宠物肿瘤诊疗合同（2025年动物医疗）.docxVIP

宠物肿瘤诊疗合同（2025年动物医疗）

合同编号：[填写合同编号]

甲方（委托方）：

姓名/名称：[填写宠物主人姓名或单位名称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写身份证号或统一社会信用代码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（服务方）：

名称：[填写动物医疗机构全称]

地址：[填写动物医疗机构地址]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

联系电话：[填写联系电话]

动物诊疗许可证号：[填写许可证号]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国动物防疫法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方宠物肿瘤诊疗事宜协商一致，订立本合同。

第一条服务对象及基本情况

甲方委托乙方为以下宠物提供肿瘤诊疗服务：

宠物种类：[填写犬或猫等]

宠物姓名：[填写宠物姓名，如有]

宠物品种：[填写品种]

宠物性别：[填写公或母]

宠物年龄：[填写年龄]

宠物体重：[填写体重]

简要病史：[填写宠物既往病史、过敏史、本次发病情况等]

初步/最终诊断：[填写诊断结果，如不确定可写“待明确诊断”]

第二条诊疗目的与范围

甲方同意乙方为上述宠物进行全面的肿瘤诊疗服务，具体范围包括但不限于：

1.详细的临床检查与病史询问；

2.根据需要进行的实验室检查，如血液生化分析、尿液分析、甲状腺功能测定等；

3.影像学检查，包括但不限于X射线（拍片、DR）、超声波（B超）检查，必要时进行CT或核磁共振（MRI）检查；

4.病理学检查，包括细胞学涂片、细针穿刺细胞学检查（FNA）、组织活检等；

5.基于诊断结果，提供的治疗方案可能包括：

a.药物治疗：如化疗药物的选择、剂量计算、给药途径（静脉、口服、肌肉注射等）、给药频率和周期等；

b.外科手术治疗：包括肿瘤的局部切除、根治性切除术等，涉及手术方案制定、麻醉实施、术后监护等；

c.放射治疗：如放射源选择、剂量规划、分次照射等；

d.靶向治疗或免疫治疗：如适用，根据药物说明书和兽医建议进行；

e.疼痛管理与症状控制：包括药物治疗和非药物治疗手段；

f.营养支持与康复指导；

g.定期的复查、随访和评估。

具体治疗方案及细节由乙方根据宠物具体情况和最新医疗进展制定，并与甲方充分沟通确认。

第三条费用与支付

1.乙方根据本合同第二条约定的诊疗范围，为甲方提供以下费用估算：

a.诊断费用：[填写预估金额或“根据实际检查项目确定”]

b.药品费用：[填写预估金额或“根据实际选用药物确定”]

c.检查检验费用：[填写预估金额或“根据实际检查项目确定”]

d.手术费用（如需）：[填写预估金额或“根据手术方案确定”]

e.麻醉费用（如需）：[填写预估金额或“根据麻醉方案确定”]

f.放疗费用（如需）：[填写预估金额或“根据放疗方案确定”]

g.住院费用（如需）：[填写预估金额或“根据住院天数和护理级别确定”]

h.其他费用：[填写其他可能产生的费用项目及预估金额或“根据实际情况确定”]

总预估费用暂定为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。

2.费用支付方式：

a.预付费用：治疗开始前，甲方应向乙方支付预估总费用的[填写百分比]%，即人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）作为预付款。

b.期间支付：治疗过程中，根据实际发生的费用，甲方应及时补足费用差额。

c.结算费用：治疗结束后，乙方提供详细的费用结算清单，甲方应在收到清单后[填写天数]日内，结清剩余费用。甲方有权核对费用明细。

3.支付账户：甲方应将费用支付至乙方指定账户：

账户名称：[填写账户名称]

开户银行：[填写开户银行]

银行账号：[填写银行账号]

4.甲方应按约定及时足额支付费用。逾期支付可能影响宠物诊疗服务的继续进行。

第四条知情同意

乙方已向甲方充分解释关于宠物肿瘤诊疗的相关情况，包括：

1.诊断方法的选择与局限性。

2.拟采取或可能采取的诊疗方案（包括药物治疗、手术治疗、放射治疗等）、预期达到的治疗目标（如治愈、控制、延长生存期、改善生活质量）及其成功的可能性。

3.治疗过程中可能出现的风险和并发症，包括但不限于麻醉意外、术后感染、出血、血栓形成、药物副作用（如呕吐、腹泻、白细胞减少等）、治疗相关毒性反应、肿瘤复发或转移、病情恶化甚至死亡等。

4.不同治疗方案的成本效益分析及潜在差异。

5.肿瘤对宠物生命质量可能产生的影响。

6.随访复查的重要性及计划。

甲方确认已完全理解上述告知内容，清楚知晓其权利与可能承担的风险，并自愿同意乙方为