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医院自查报告(2篇)

医院自查报告一

为进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，为人民群众提供更加优质、高效、安全的医疗服务，我院依据相关法律法规和行业标准，对医院的各个方面进行了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：

一、医院基本情况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米。医院编制床位[X]张，现有在岗职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，中级专业技术人员[X]人。医院设有临床科室[X]个，医技科室[X]个，能够开展各种常见疾病和疑难病症的诊断和治疗。

二、自查工作开展情况

本次自查工作由医院领导班子牵头，组织各科室负责人和相关工作人员成立了自查工作小组。自查工作采取科室自查、专项检查和综合检查相结合的方式，对医院的医疗质量、医疗安全、医院感染管理、药事管理、财务管理、后勤保障等方面进行了全面检查。

在自查过程中，我们严格按照相关法律法规和行业标准，认真查阅了各种文件、记录和病历资料，实地检查了各科室的工作场所和设备设施，与医护人员和患者进行了深入交流，广泛听取了各方面的意见和建议。对发现的问题，我们及时进行了梳理和分析，制定了整改措施，明确了整改责任人和整改期限。

三、自查发现的问题及整改措施

（一）医疗质量管理方面

1.病历书写质量有待提高

部分病历存在书写不规范、内容不完整、逻辑不清晰等问题。例如，一些病历的主诉、现病史、体格检查等部分记录过于简单，缺乏关键信息；部分病历的诊断依据不充分，治疗方案不合理；一些病历的签名不规范，存在代签现象。

整改措施：加强病历书写培训，定期组织病历书写规范讲座和案例分析，提高医护人员的病历书写水平。建立病历质量监控机制，成立病历质量检查小组，定期对病历进行检查和点评，对存在问题的病历及时反馈给责任人，并督促其整改。对病历书写质量较差的医护人员进行重点培训和指导，对屡教不改的给予相应的处罚。

2.医疗核心制度执行不够严格

在检查中发现，部分科室存在医疗核心制度执行不到位的情况。例如，一些科室的三级医师查房制度落实不够好，查房记录不详细，对患者的病情分析和治疗方案讨论不够深入；部分科室的会诊制度执行不严格，会诊不及时，会诊意见不明确；一些科室的手术分级管理制度执行不到位，存在越级手术的现象。

整改措施：加强医疗核心制度的学习和培训，使医护人员深刻理解医疗核心制度的重要性和具体要求。建立医疗核心制度执行监督机制，定期对各科室的医疗核心制度执行情况进行检查和考核，对执行不到位的科室和个人进行通报批评，并责令其限期整改。对因违反医疗核心制度而导致医疗事故的，依法追究相关人员的责任。

3.医疗技术水平有待提升

随着医学科学的不断发展和患者对医疗服务需求的不断提高，我院的医疗技术水平还不能完全满足患者的需求。例如，一些科室的新技术、新项目开展较少，对疑难病症的诊断和治疗能力有限；部分医护人员的业务知识和技能更新不及时，缺乏对前沿医学知识的了解和掌握。

整改措施：加大医疗技术投入，引进先进的医疗设备和技术，开展新技术、新项目的研究和应用。加强与上级医院的合作与交流，邀请上级医院的专家来院讲学、会诊和指导手术，选派医护人员到上级医院进修学习，提高医护人员的业务水平和技术能力。建立医疗技术创新激励机制，对在医疗技术创新方面做出突出贡献的科室和个人给予表彰和奖励。

（二）医疗安全管理方面

1.患者安全管理存在薄弱环节

在检查中发现，部分科室存在患者安全管理不到位的情况。例如，一些科室的病房设施存在安全隐患，如地面湿滑、扶手松动等；部分科室的患者身份识别制度执行不严格，存在张冠李戴的现象；一些科室的跌倒、坠床等意外事件防范措施落实不够好，对高危患者的评估和干预不到位。

整改措施：加强患者安全管理培训，提高医护人员的患者安全意识和防范能力。对病房设施进行全面检查和维护，及时消除安全隐患。严格执行患者身份识别制度，采用两种以上的身份识别方法，确保患者身份准确无误。建立跌倒、坠床等意外事件防范机制，对高危患者进行评估和干预，采取相应的防范措施，如设置警示标识、加强护理巡视等。

2.医疗风险评估和预警机制不完善

目前，我院的医疗风险评估和预警机制还不够完善，对医疗风险的识别、评估和预警能力有限。例如，一些科室对手术、输血、麻醉等高风险医疗操作的风险评估不够全面，缺乏针对性的防范措施；部分科室对医疗纠纷的预警和处理能力不足，不能及时发现和化解医疗纠纷隐患。

整改措施：建立健全医疗风险评估和预警机制，制定医疗风险评估标准和流程，对高风险医疗操作进行全面的风险评估，并制定相应的防范措施。加强对医疗纠纷的监测和预警，建立医疗纠纷预警信息系统，及时发现和掌握医疗纠纷隐患。对可能发生的医疗纠纷进行提前介入和处理，