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危重症患者护理流程标准

危重症患者的护理工作，因其病情的复杂性、多变性和高风险性，对护理质量提出了极高的要求。一套科学、规范、系统的护理流程标准，是保障患者安全、提升救治成功率、促进患者康复的核心基石。本文旨在梳理危重症患者护理的关键环节与标准流程，为临床护理实践提供专业指导。

一、接诊与初始评估

危重症患者的接诊，是护理工作的第一道关口，强调快速、准确、全面。

1.快速初步评估与交接

护理人员需在患者入科后立即与转运团队进行详细交接，重点关注患者的意识状态、呼吸情况（呼吸频率、节律、氧合方式及浓度）、循环状态（血压、心率、心律、外周灌注）、主要诊断、目前治疗及特殊情况（如管路、皮肤、引流等）。此环节需高效，确保信息传递无误。

2.系统评估与监测启动

完成交接后，立即开始系统的护理评估。包括但不限于：

*生命体征监测：持续心电监护，严密监测心率、心律、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温等，并记录基础值。根据患者病情，设定合理的监测频率和报警阈值。

*意识状态评估：采用合适的评估量表，如GCS评分，动态观察患者意识变化。

*呼吸系统评估：呼吸形态、胸廓活动度、双肺呼吸音、有无呼吸困难征象。若已行机械通气，需确认呼吸机模式、参数设置，检查气管插管深度、固定情况及气道通畅性。

*循环系统评估：皮肤颜色、温度、湿度，有无发绀、花斑；外周动脉搏动情况；中心静脉压（若有监测）；尿量及尿色。

*神经系统评估：瞳孔大小、对光反射、肢体活动及肌力、有无病理征。

*消化系统评估：腹部体征、肠鸣音、胃残余量（若有鼻饲）、排便情况。

*管路评估：所有动静脉管路、引流管、尿管等的在位情况、通畅性、固定是否妥善、引流液的颜色性质量。

*疼痛与舒适度评估：对于清醒患者，及时评估疼痛程度；对于昏迷患者，关注其是否有疼痛相关行为反应。

3.早期预警评分的应用

结合患者入院时的生理参数，应用合适的早期预警评分系统，识别潜在的病情恶化风险，为后续干预提供依据。

4.初步护理诊断与计划制定

基于初始评估结果，快速确立主要护理问题，如气体交换受损、组织灌注不足、清理呼吸道无效等，并制定初步的护理计划与干预措施。

二、呼吸功能监测与支持

呼吸功能的维护是危重症患者护理的核心内容之一。

1.氧疗护理

根据患者氧合状况，选择适宜的氧疗方式（鼻导管、面罩、高流量氧疗等），维持血氧饱和度在目标范围内。密切观察氧疗效果及不良反应，如氧中毒、二氧化碳潴留等。

2.人工气道管理

*气管插管/气管切开护理：确保插管/切开管在位通畅，妥善固定，防止移位、脱出。保持气道湿化，按需吸痰，严格无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。定期评估气囊压力，保持适宜的气囊充盈度。

*吸痰指征与操作：当患者出现气道压力增高、血氧饱和度下降、听诊有痰鸣音或呼吸机报警提示气道阻力增加时，及时吸痰。吸痰前给予纯氧（若为机械通气患者），选择合适型号吸痰管，动作轻柔，避免损伤气道黏膜，严格控制吸痰时间。

3.机械通气监测与护理

熟悉呼吸机各项参数的意义，密切观察呼吸频率、潮气量、气道压力、分钟通气量等指标的变化。观察患者与呼吸机的同步性，及时处理人机对抗。定期监测血气分析，根据结果协助医生调整呼吸机参数。关注呼吸机报警信息，迅速判断原因并处理。

4.呼吸功能监测

持续监测血氧饱和度，定期复查动脉血气分析，评估氧合与通气功能。观察呼吸形态、胸廓起伏、有无呼吸困难、呼吸做功增加等表现。

三、循环功能监测与维护

维持稳定的循环功能是保证组织器官灌注的基础。

1.血流动力学监测

持续监测心率、心律、血压。对于使用有创动脉压监测的患者，确保管路通畅、压力传感器校零准确，密切观察动脉波形变化。对于中心静脉置管患者，监测中心静脉压，评估容量状态。根据病情需要，可能涉及肺动脉导管或PiCCO等更高级血流动力学监测，护理人员需熟悉相关设备操作与数据解读。

2.组织灌注评估

密切观察患者尿量（每小时记录）、皮肤色泽与温度、毛细血管再充盈时间、意识状态、乳酸水平等，综合判断组织灌注是否充足。

3.液体管理

根据患者血流动力学状态、出入量平衡及器官功能情况，遵医嘱进行液体复苏或限制。精确记录每小时出入量，包括尿量、引流量、呕吐量、出汗量及各种补液量。

4.血管活性药物应用护理

对于使用血管活性药物（如升压药、降压药、正性肌力药）的患者，应使用专用静脉通路，最好通过中心静脉给药。使用输液泵精确控制药物剂量与速度，密切监测血压、心率等变化，根据医嘱及患者反应调整用药。严防药物外渗，密切观察穿刺部位情况。

四、神经系统功能监测

1.意识状态监测

采用GCS评分或其他意识障碍评估工具，每班次或根据病情变化动态评估患者意识状态，记录其变化趋势。

2.瞳孔监测