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恶性心律失常急诊处理指南

恶性心律失常是急诊科常见的危急重症，其核心特征为短时间内可能导致血流动力学恶化，引发心源性猝死或重要器官灌注不足。及时、规范的急诊处理是改善预后的关键，需围绕快速识别、精准评估、分层干预及病因管理四个环节展开，具体实施需结合患者实时状态动态调整。

一、快速识别：基于症状与心电图的精准判断

恶性心律失常的识别需同时关注临床表现与心电图特征。临床表现方面，患者常出现突发意识障碍（如晕厥、昏迷）、严重低血压（收缩压＜90mmHg）、急性呼吸困难（因左心衰竭或肺淤血）、胸痛（提示心肌缺血）或抽搐（脑灌注不足）。部分患者可能仅表现为心悸、头晕，但需结合基础疾病（如冠心病、心肌病）及发作频率综合判断。

心电图是识别的核心工具，需重点关注以下类型：

1.室性心动过速（室速）：QRS波宽大畸形（时限＞0.12秒），频率100-250次/分，可见房室分离（P波与QRS波无固定关系）、融合波或夺获波。若患者伴低血压、意识模糊，即为血流动力学不稳定型室速。

2.心室颤动（室颤）/无脉性室速：心电图表现为无序的颤动波（室颤）或快速、无规律的宽QRS波（无脉性室速），患者无自主脉搏及意识，是心源性猝死最常见的直接原因。

3.尖端扭转型室速（TdP）：QRS波振幅与形态呈周期性改变，围绕等电位线扭转，频率200-250次/分，常继发于QT间期延长（校正QT间期＞500ms），可由电解质紊乱（低钾、低镁）、药物（如Ⅰa类抗心律失常药、部分抗生素）或遗传性长QT综合征（LQTS）引起。

4.高度/三度房室传导阻滞：P波与QRS波完全分离（三度）或部分P波下传受阻（高度），心室率显著缓慢（常＜40次/分），可伴逸搏心律（QRS波宽大提示室性逸搏，窄QRS波提示交界性逸搏）。

二、初始评估：聚焦血流动力学状态

评估的核心是判断心律失常是否导致血流动力学不稳定，这直接决定干预策略的优先级。血流动力学不稳定的标志包括：

-收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg；

-意识改变（如嗜睡、昏迷）；

-急性左心衰竭表现（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音）；

-心肌缺血加重（持续胸痛、ST段动态演变）；

-少尿（尿量＜0.5ml/kg·h）或急性肾功能损伤。

需同步完成以下操作：

-持续心电监护，连接除颤仪（确保电极片位置正确，胸骨右缘第2肋间与左腋前线第5肋间）；

-建立静脉通道（首选肘正中静脉或锁骨下静脉，便于快速给药）；

-监测血氧饱和度（目标SpO?≥94%，必要时高流量吸氧或气管插管）；

-快速检测电解质（重点关注血钾、血镁，正常范围：钾3.5-5.0mmol/L，镁0.7-1.0mmol/L）、血气分析（排除酸中毒，pH＜7.2可能加重心律失常）及心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB，判断是否合并急性冠脉综合征）。

三、分层干预：根据类型与稳定性制定策略

（一）室颤/无脉性室速：立即启动高级心肺复苏

此为最危急类型，黄金抢救时间仅4-6分钟，需遵循“C-A-B”（胸外按压-开放气道-人工呼吸）流程，同时快速除颤。

1.胸外按压：立即开始高质量CPR（按压频率100-120次/分，深度5-6cm，按压与放松时间相等，避免中断＞10秒）。

2.早期除颤：首次发现室颤/无脉性室速时，立即给予1次非同步电除颤（单相波360J，双相波150-200J）。除颤后无需等待心律恢复，立即继续CPR（5个周期，约2分钟），之后重新评估心律。

3.药物支持：CPR期间每3-5分钟静推肾上腺素1mg（增强心肌收缩与冠脉灌注）；若首次除颤未成功，可给予胺碘酮300mg静推（稀释于20ml生理盐水，10分钟内推完），3-5分钟后可追加150mg（总剂量24小时不超过2.2g）；若为低钾或TdP相关室颤，补镁（硫酸镁2g静推）优先于胺碘酮。

4.病因排查：复苏后立即复查电解质、血气，排除低氧、酸中毒、高钾（心电图可见T波高尖）或急性心梗（ST段抬高），针对性处理（如补钾、纠酸、急诊PCI）。

（二）血流动力学不稳定的有脉性室速：同步电复律优先

若患者意识清醒但伴低血压（收缩压＜90mmHg）或急性心衰，需立即同步电复律。

-能量选择：起始50-100J（双相波）或100J（单相波），若未转复，逐步递增至200J（双相波）或360J（单相波）。

-镇静处理：意识清醒者需静脉注射咪达唑仑2-5mg或丙泊酚1-2mg/kg（注意呼吸抑制，备气管插管）。

-复律后管理：若室速复发，静脉维持胺碘酮（1mg/min，持续6小时后减至0.5mg/min），并排查诱因（如心肌缺血、药物毒性）。