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断指再植术操作规范

断指再植术是显微外科领域的标志性技术，其成功依赖于严格的操作规范与围术期管理。该手术通过吻合离断指体的血管、神经、肌腱及骨骼，恢复断指血供与功能，对术者显微操作技能、团队协作及围术期处理均有极高要求。以下从术前评估、手术操作、术后管理三个核心环节详细阐述规范要点。

一、术前评估与准备

（一）断指伤情评估

1.离断类型判断：需明确为完全离断（断面无组织相连）或不完全离断（残留少于1/4软组织连接但无血供）。完全离断需重点评估断面污染程度及组织损伤范围；不完全离断需注意残留组织是否存在血管痉挛或血栓，避免误判为仍有血供。

2.缺血时间计算：以伤后断指血供完全中断的时间起算。常温下（20-25℃），肌肉组织缺血6-8小时即出现不可逆损伤，而单纯皮肤、肌腱缺血可耐受12小时以上。但断指以指骨、肌腱、皮肤为主，无大量肌肉组织，故再植黄金时间可延长至10-12小时；若采用低温保存（4℃左右），缺血时间可延长至24-36小时。需结合断指保存方式综合判断：直接暴露于常温环境超过12小时、浸泡于非保存液（如水、酒精）超过6小时者，再植成功率显著下降。

3.损伤性质分析：切割伤（如刀砍、电锯伤）断面整齐，组织损伤轻，再植成功率＞90%；碾压伤（如机械挤压）断面组织挫伤范围广，需彻底清创至正常组织；撕脱伤（如皮带牵拉）常伴随血管神经束长段撕脱，需评估可吻合的血管神经长度；爆炸伤因高温、碎片冲击，组织损伤复杂，需严格筛选再植指征。

（二）患者全身状况评估

需优先处理危及生命的合并伤（如失血性休克、颅脑损伤、胸腹腔脏器损伤）。对存在严重心脑血管疾病、凝血功能障碍（如血友病、长期服用抗凝药未纠正）、严重糖尿病（血糖＞11.1mmol/L未控制）或精神异常无法配合治疗者，需谨慎评估再植风险。

（三）术前准备

1.患者准备：禁食禁饮6小时（急诊手术可缩短至4小时），建立静脉通道，补充晶体液（如乳酸林格液）维持循环稳定。休克患者需快速补液（30ml/kg/h），必要时输注红细胞悬液（血红蛋白＜70g/L）。

2.断指保存：采用“干燥-低温”原则：断指用无菌纱布包裹，外层套入密封塑料袋，置于4℃冰袋（冰与水1:1混合）中保存，避免直接接触冰块或浸泡液体（防止细胞水肿）。转运过程中保持低温（2-6℃），记录保存时间。

3.器械与团队：确保显微镜（放大10-20倍，同轴光源）、显微器械（10-0/11-0无损伤缝线、血管夹、微型持针器）、清创包、克氏针（0.8-1.2mm）、微型钢板（适用于近节指骨）等齐全。手术团队需明确分工：主刀负责血管神经吻合，助手完成清创、骨骼固定及肌腱缝合，巡回护士监测生命体征并及时传递器械。

二、手术操作关键步骤

（一）清创（关键前提）

1.断指与近端残端同步清创：首先用肥皂水+生理盐水刷洗断指及残端皮肤（污染严重者用3%过氧化氢溶液），去除表面污染物；再用碘伏消毒（范围超过断指2个关节），铺无菌巾。

2.分层清创：

-皮肤：修剪不整齐的边缘，保留血运可疑但未完全坏死的皮肤（避免过度切除导致缝合困难）。

-皮下组织：清除挫伤、淤血的脂肪组织，暴露深部结构。

-肌腱：修剪断端不整齐的肌腱纤维（保留正常腱周组织），注意区分伸肌腱（扁宽）与屈肌腱（圆索状）。

-血管：动脉（壁厚、色红、断端收缩呈“鱼嘴”状）与静脉（壁薄、色暗、断端塌陷）需清创至内膜光滑无血栓（用显微镊轻提血管外膜，可见内膜平整无卷缩）。若血管挫伤段长于2mm，需切除后行端端吻合或血管移植（取同侧指背静脉或掌浅静脉）。

-神经：修剪断端无光泽、水肿的神经束（保留神经外膜完整），标记运动神经与感觉神经（如指总神经分支）。

-骨骼：咬除断端粉碎骨块，修整骨端至新鲜创面（避免骨缺损＞5mm，否则需植骨或缩短指骨）。

（二）骨骼固定（稳定基础）

1.固定原则：以简单、快捷、稳定为目标，优先选择克氏针（直径0.8-1.2mm），其次为微型钢板（适用于近节指骨粉碎性骨折）。

2.操作要点：

-克氏针固定：于断端两侧髓腔钻孔，经一侧指骨基底向远端穿出（避免损伤关节面），交叉固定（2枚克氏针呈30°-45°夹角）稳定性优于单针。针尾埋入皮下（距皮肤0.5-1mm），避免外露感染。

-微型钢板固定：适用于斜形或粉碎骨折，需预弯钢板贴伏骨面，螺钉长度为骨直径的2/3（避免穿透对侧皮质损伤血管神经）。

-固定长度：骨端接触紧密，缩短不超过1cm（末节可缩短至甲床完整保留），避免张力过大影响血管吻合。

（三）肌腱修复（功能基础）

1.伸肌腱修复：

-末节