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2025年病历书写规范理论考试题(附答案)

姓名：__________考号：__________

一、单选题(共10题)

1.病历书写中，患者的主诉应包括哪些内容？()

A.症状、部位、持续时间

B.症状、治疗史、过敏史

C.症状、诱因、治疗反应

D.症状、家族史、既往史

2.病历书写中，体格检查的顺序通常是什么？()

A.按照系统顺序进行

B.按照患者的主诉顺序进行

C.按照医生的经验进行

D.随机进行

3.病历书写中，诊断应包括哪些内容？()

A.疾病名称、病因、病理生理

B.症状、体征、辅助检查结果

C.治疗方案、预后、转归

D.病程、治疗史、过敏史

4.病历书写中，治疗方案的书写要求是什么？()

A.明确具体、步骤清晰、剂量准确

B.简洁明了、易于理解、可操作性强

C.突出重点、详细描述、无遗漏

D.针对性强、灵活多样、个体化

5.病历书写中，患者的信息包括哪些内容？()

A.姓名、性别、年龄、住址

B.姓名、性别、年龄、联系方式

C.姓名、性别、年龄、身份证号

D.姓名、性别、年龄、职业

6.病历书写中，病程记录应包括哪些内容？()

A.症状变化、治疗反应、病情发展

B.病史采集、体格检查、辅助检查

C.诊断、治疗方案、预后评估

D.治疗措施、药物使用、护理措施

7.病历书写中，医嘱的书写要求是什么？()

A.明确、具体、规范、可执行

B.简洁、明了、易于理解、可操作性强

C.突出重点、详细描述、无遗漏

D.针对性强、灵活多样、个体化

8.病历书写中，病历首页的填写要求是什么？()

A.填写完整、准确、规范、及时

B.简洁、明了、易于理解、可操作性强

C.突出重点、详细描述、无遗漏

D.针对性强、灵活多样、个体化

9.病历书写中，病历归档的时间要求是什么？()

A.患者出院后3个月内

B.患者出院后1个月内

C.患者出院后2个月内

D.患者出院后6个月内

10.病历书写中，病历的保密要求是什么？()

A.不得向无关人员泄露患者信息

B.可向患者或家属公开所有信息

C.不得向患者公开诊断结果

D.可向患者公开治疗方案

二、多选题(共5题)

11.病历书写时，以下哪些内容属于病历的基本要素？()

A.患者基本信息

B.主诉

C.病程记录

D.体格检查

E.诊断

F.治疗方案

G.病历首页

12.在病历书写中，以下哪些情况需要及时进行病程记录的更新？()

A.患者病情变化

B.治疗方案调整

C.辅助检查结果异常

D.患者死亡或转院

E.患者出院

13.病历书写中，以下哪些行为符合病历书写规范的要求？()

A.病历内容真实、客观、准确、完整

B.病历书写规范、字迹工整、无错别字

C.使用医学术语准确、规范

D.病历修改要有修改痕迹，并由修改人签名

E.病历归档后不得随意涂改或撕毁

14.在病历书写中，以下哪些内容不应包含在病历中？()

A.患者的隐私信息

B.医生的个人意见

C.患者的家庭地址

D.患者的联系方式

E.患者的医疗费用

15.病历书写时，以下哪些操作是错误的？()

A.使用规范的医学术语

B.病历涂改后使用修正液覆盖

C.病历书写中使用简写

D.病历修改后由修改人签名确认

E.病历归档后允许修改

三、填空题(共5题)

16.病历书写中，患者的基本信息应包括姓名、性别、年龄、职业、住址等，其中住址通常填写为患者的

17.病历书写中，主诉应简洁明了，通常应包括症状、

18.病历书写中，体格检查应按照

19.病历书写中，诊断应包括主要诊断和次要诊断，主要诊断应明确、具体，通常位于病历的

20.病历书写中，医嘱应包括医嘱内容、执行时间、

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的主诉可以由家属代述。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，病历首页的填写内容可以事后补充。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，体格检查结果可以仅凭医生的主观判断记录。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，诊断应包括所有可能的疾病。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，医嘱应详细记录患者的药物过敏史。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.请简述病历书写中患者基本信息的重要性。

27.在