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医院科室质量监控八大本实施细则(2篇)

医院科室质量监控八大本实施细则一

一、医疗质量控制本

1.病历书写质量：要求医师按照规范的病历书写标准进行操作，每一份病历都应内容完整、逻辑清晰、表述准确。入院记录应在患者入院24小时内完成，首次病程记录在患者入院8小时内完成。病历中的各项检查结果应及时准确记录，诊断依据要充分，治疗方案要有针对性。每月由科室质控小组对病历进行检查，检查内容包括病历的完整性、准确性、规范性等方面。对于存在问题的病历，及时反馈给医师进行修改，对于多次出现问题的医师进行重点培训和督促。

2.手术质量：手术前要进行充分的评估和准备。术前讨论制度要严格执行，尤其是重大、疑难、新开展的手术，必须组织全科讨论，制定详细的手术方案和应对措施。手术过程中，要严格遵守无菌操作原则，确保手术安全。术后要对患者进行密切观察，及时处理并发症。手术室要建立手术质量监控记录，包括手术时间、术中出血量、术后并发症等信息。每月对手术患者进行随访，了解患者的康复情况，对于出现的问题及时分析原因，采取改进措施。

二、护理质量控制本

1.基础护理质量：护理人员要认真落实各项基础护理工作，如晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理等。确保患者的生活护理到位，病房整洁、舒适、安全。每日由护士长对基础护理工作进行检查，检查内容包括患者的个人卫生情况、病房环境等。对于存在问题的护理人员进行现场指导和纠正，对于表现优秀的护理人员进行表扬和奖励。

2.护理文书书写质量：护理文书应客观、真实、准确、及时、完整。护理记录要与医疗记录相匹配，能够反映患者的病情变化和护理措施的落实情况。护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单等。每周由科室护理质控小组对护理文书进行检查，检查内容包括文书的书写格式、内容准确性、关联性等方面。对于书写不规范的护理文书，及时返回给护理人员进行修改，同时组织护理人员进行相关培训，提高护理文书书写质量。

三、医院感染控制本

1.重点部门感染防控：对于手术室、重症监护室、供应室等重点部门，要严格执行医院感染防控措施。手术室要保持清洁、卫生，手术器械要严格消毒灭菌。重症监护室要做好患者的隔离防护，防止交叉感染。供应室要加强对医疗器械的清洗、消毒、灭菌工作，确保医疗用品的安全使用。每月对重点部门进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医护人员手等的细菌培养。对于监测结果不合格的部门，要及时查找原因，采取整改措施。

2.抗菌药物合理使用：临床医师要严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用抗菌药物。严格执行抗菌药物分级管理制度，根据患者的病情、病原菌种类等合理选择抗菌药物。药剂科要加强对抗菌药物的管理，定期对抗菌药物的使用情况进行统计分析。每月对抗菌药物的使用情况进行调查，检查抗菌药物的使用率、使用合理性等方面。对于不合理使用抗菌药物的医师进行警示谈话，情节严重的给予相应的处罚。

四、药品质量控制本

1.药品采购管理：采购部门要严格审核药品供应商的资质，选择信誉良好、质量可靠的供应商。签订药品采购合同，明确双方的权利和义务。采购的药品要符合国家药品标准和相关规定，确保药品的质量安全。建立药品采购记录，包括药品的名称、规格、数量、生产厂家、采购日期等信息。

2.药品储存管理：药房要按照药品的储存要求进行分类存放，确保药品的质量稳定。易受潮、易氧化的药品要采取相应的防潮、避光措施。定期对药品进行盘点和检查，及时清理过期、变质的药品。建立药品库存管理系统，实时监测药品的库存数量、有效期等信息。每月对药品的储存情况进行检查，检查内容包括药品的存放条件、有效期管理等方面。对于不符合储存要求的药品，及时进行处理，确保患者用药安全。

五、输血质量控制本

1.输血申请与评估：临床医师要严格掌握输血指征，在申请输血前要对患者进行全面的评估。根据患者的病情、血常规等检查结果，合理确定输血的品种、数量。输血申请单要填写完整、准确，包括患者的基本信息、诊断、输血史等。科室要建立输血申请审核制度，对输血申请进行严格审核，对于不符合输血指征的申请予以退回。

2.输血过程监控：输血科要严格执行输血前的检验、核对制度，确保输血的安全性。在输血过程中，医护人员要密切观察患者的反应，如有无发热、寒战、皮疹等不良反应。建立输血不良反应报告制度，对于出现输血不良反应的患者，要及时进行处理，并上报相关部门。每月对输血病例进行回顾性分析，总结经验教训，不断提高输血质量。

六、医疗器械质量控制本

1.医疗器械采购与验收：设备科要根据科室的需求，合理采购医疗器械。在采购前，要对医疗器械的性能、质量、价格等进行综合评估。采购的医疗器械要具有合法的资质证明文件，如医疗器械注册证等。到货后要及时进行验收，检查医疗器械的外观、性能等是否符合要求。建立医疗器械采购验收记录，包括医疗器械的名