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医疗机构感染控制与预防手册

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）是医疗服务过程中面临的重要挑战之一，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。本手册旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、实用的感染控制与预防指导原则和操作规范。它并非一成不变的教条，而是基于当前最佳证据和实践经验的动态参考，医疗机构应结合自身特点，制定并落实符合实际的感染控制计划，持续改进，以最大限度降低院感风险。

第一章组织管理与责任

1.1组织架构

医疗机构应建立健全院感管理委员会，由医疗机构主要负责人担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药学、后勤、设备等相关部门负责人及院感管理专职人员。委员会下设院感管理科（或专职人员），负责日常工作的组织、协调、监督与指导。

1.2职责分工

*医疗机构主要负责人：对本机构院感管理工作负总责。

*院感管理委员会：审定院感管理规章制度和工作计划，研究解决重大院感问题，组织开展院感监测与培训。

*院感管理科（专职人员）：具体落实各项院感管理措施，开展监测、培训、咨询、监督检查与反馈，参与暴发调查处理。

*各临床科室与医技科室负责人：为本部门院感管理第一责任人，组织实施各项防控措施，落实监测报告制度。

*全体医务人员：严格执行院感防控各项规定，落实岗位责任，主动参与院感监测与报告。

1.3制度建设

医疗机构应根据国家法律法规及行业标准，结合自身实际，制定并定期修订院感管理相关制度、操作流程和应急预案，确保其科学性、可行性和时效性。

第二章感染预防与控制基本措施

2.1手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。

*指征：严格执行“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者环境后。

*方法：根据手卫生指征和手污染情况，选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。当手部有可见污染物时，必须使用流动水和皂液洗手。

*设施配备：诊疗区域应方便获取手卫生设施，包括洗手池、皂液、干手用品及速干手消毒剂。

2.2标准预防与额外预防

*标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在感染性，接触时必须采取防护措施。包括：手卫生；根据预期可能的暴露选择合适的防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等）；呼吸卫生和咳嗽礼仪；安全注射；医疗废物分类处理。

*额外预防：在标准预防的基础上，针对特定病原体（如多重耐药菌、经血传播病原体、空气传播或飞沫传播疾病）感染患者或疑似患者，根据其传播途径采取的补充预防措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离。

2.3环境清洁与消毒

*清洁与消毒原则：遵循先清洁后消毒的原则。对高频接触表面应增加清洁消毒频次。

*清洁剂与消毒剂选择：根据环境表面性质、污染程度及病原体类型选择合适的清洁剂和消毒剂，严格按照说明书使用。

*清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染，用后及时清洁消毒、干燥存放。

*终末消毒：患者出院、转院或死亡后，应对其所处环境进行彻底的终末清洁与消毒。

2.4医疗器械、器具与物品的处理

*处理流程：遵循“清洗—消毒/灭菌”的处理流程。清洗是灭菌或高水平消毒成功的关键。

*灭菌要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。

*消毒要求：接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应达到消毒水平。

*复用物品管理：复用医疗器械、器具和物品应集中交由消毒供应中心（CSSD）处理，严格执行清洗、消毒、灭菌操作规程。

2.5医疗废物管理

*分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》进行分类收集，置于符合要求的容器或包装袋内，并有明显标识。

*转运与暂存：医疗废物应日产日清，转运过程中防止泄漏和流失。暂存设施应符合规定，并有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。

*交接登记：建立医疗废物登记制度，确保全程可追溯。

2.6重点部门与重点环节感染控制

*手术室：严格控制人员出入，规范实施手术部位皮肤准备、手术器械灭菌、术中无菌操作、环境管理等。

*重症监护病房（ICU）：加强患者呼吸道管理（如呼吸机相关性肺炎预防）、血管导管相关感染预防、导尿管相关尿路感染预防等。

*新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）：严格探视管理，加强暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒，预防新生儿感染。

*产房与母婴同室：加强产程管理，严格无菌操作，预防产褥感染和新生儿感染。

*内镜中心：严格执行内镜清洗消毒技术操作规范，确保内镜诊疗安全。

*血液净化中心：严格患者筛查，规范操作流程，预防血源性