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住院病历汇报

汇报医师：张XX（规培医师）

汇报时间：202X年X月X日10:00

患者信息：男性，62岁，退休教师，住院号：202XXXXXX，床号：神内3区12床，入院时间：202X年X月X日

现病史：患者于入院前7天晨起时突发左侧肢体无力，表现为左手持物不稳，左侧下肢行走拖地，伴言语欠流利，偶有词不达意，无头痛、恶心呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体抽搐、意识障碍，无视力下降、视物成双。家属急送至我院急诊，查头颅CT示“右侧基底节区腔隙性脑梗死（陈旧性），脑白质疏松”，予阿司匹林肠溶片300mg负荷剂量口服，氯吡格雷75mg口服，阿托伐他汀钙片40m