医院病历书写制度.docx

医院病历书写制度

一、病历的定义与核心要求

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。所有病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，补记内容需清晰标注补记时间及补记人签名，确保补记信息与抢救实际过程一致。

二、门（急）诊病历书写规范

1.门（急）诊病历首页书写

门（急）诊病历首页由接诊医师填写，患者基本信息需填写完整，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、工作单位、身份证