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血液透析治疗协议书样本

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血液透析治疗协议书

甲方（患者/授权家属）：

姓名：________________________

性别：______出生年月：______年____月____日

身份证号：____________________

联系电话：____________________

家庭住址：____________________

与患者关系（如为授权家属）：____________________

乙方（医疗机构）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人/负责人：____________________

授权代表（医师）：____________________职称：____________________

联系电话：____________________

前言：

鉴于甲方因患________________________（疾病诊断），经乙方诊断评估，需接受血液透析治疗以维持生命、改善生活质量或为后续治疗（如肾移植）创造条件。为明确双方在血液透析治疗过程中的权利与义务，保障医疗安全与医疗质量，甲乙双方在平等、自愿、知情同意的基础上，经充分沟通，达成如下协议，以资共同信守。

第一条治疗依据与方案

1.诊断依据：乙方根据甲方的病史、体格检查、实验室检查及影像学检查结果，确诊甲方患有上述疾病，具备血液透析治疗指征。

2.治疗方式：乙方将为甲方提供规律性血液透析治疗（以下简称“透析治疗”）。具体治疗方案（包括但不限于透析频率、单次透析时长、血流量、透析液配方、抗凝方案等）将由乙方医疗团队根据甲方的具体病情、身体状况及治疗反应进行个体化制定和动态调整，并向甲方详细说明。

3.治疗地点：乙方指定的血液净化中心（或肾内科病房）。

第二条甲方的权利与义务

1.甲方的权利：

(1)有权了解自身病情、透析治疗的目的、预期效果、可能存在的风险、并发症及替代治疗方案，并有权对治疗方案提出疑问，乙方应予以耐心解答。

(2)有权选择乙方提供的符合资质要求的医师及护理人员为其进行治疗（在乙方合理安排范围内）。

(3)有权获得与病情和治疗相关的医疗信息，并查阅、复印其病历资料（按相关规定办理）。

(4)在治疗过程中，如感到不适或对治疗有任何疑虑，有权立即向乙方医护人员提出。

(5)有权知悉透析治疗的各项收费标准，并按规定要求出具费用清单。

(6)如对治疗效果不满意或出现严重并发症，有权与乙方协商是否继续、暂停或更改治疗方案。

(7)享有隐私权，其个人信息及病情资料未经本人同意（法律法规另有规定的除外）不得向第三方泄露。

2.甲方的义务：

(1)应向乙方如实、完整地提供与病情相关的所有信息，包括既往病史、过敏史、用药史、家族史、目前的不适症状及其他重要生活习惯等。

(2)应严格遵守乙方制定的透析治疗计划，按时到达治疗地点接受治疗，如有特殊情况不能按时前来或需暂停治疗，应提前通知乙方，以便乙方进行相应安排。

(3)应积极配合乙方医护人员的诊疗操作，包括遵守医嘱进行饮食控制、水分摄入管理、药物服用、适当运动及定期复查等。

(4)应妥善保护自身的血管通路（如动静脉内瘘、中心静脉导管等），保持其清洁、通畅，避免受压、扭曲、感染及意外脱落。

(5)应按时足额缴纳透析治疗及相关检查、药品等费用。

(6)应遵守乙方的各项规章制度，尊重医护人员，维护诊疗秩序。

(7)如联系方式、通讯地址等重要信息发生变更，应及时通知乙方。

第三条乙方的权利与义务

1.乙方的权利：

(1)有权要求甲方提供真实、完整的病史及健康信息。

(2)有权根据甲方病情制定和调整治疗方案，并在甲方不配合治疗或隐瞒重要信息时，对治疗风险进行评估，并保留向甲方说明或采取相应措施的权利。

(3)有权按照国家及地方物价部门规定的标准收取医疗费用。

2.乙方的义务：

(1)应组织具有合法资质和丰富经验的医疗团队（包括医师、护士、技师等）为甲方提供专业的透析治疗服务。

(2)应在每次治疗前对甲方的病情进行评估，制定并执行个体化的透析治疗方案，并向甲方详细解释方案内容，征得甲方同意。对于治疗中可能出现的重大风险和并发症，应履行书面告知义务，甲方应签署相关知情同意书。

(3)应提供符合国家规定标准的透析设备、耗材及药品，确保治疗过程的安全性。

(4)应严格遵守医疗护理操作规范和诊疗指南，确保透析治疗的质量。

(5)在透析治疗过程中，应密切监测甲方的生命体征及病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症和不良反应。

(6)应向甲方提供必要的健康宣教，包括饮食、饮水、用药、运动、血管通路维护及心理调适等方面的指导。

(7)应建立和