《内科门诊质量与安全控制指标规范》.docxVIP

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FORMTEXT11.020

CCS

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FORMTEXTC04

FORMTEXT西安市计量标准检测认证协会团体标准

T/FORMTEXTXJBXFORMTEXT0196—FORMTEXT2026

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FORMTEXT内科门诊质量与安全控制指标规范

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FORMTEXT2026-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX发布

FORMTEXT2026-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX实施

FORMTEXT西安市计量标准检测认证协会??发布

STYLEREF标准文件_文件编号T/XJBX0196—2026

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目次

TOC\o1-1\h前言 III

引言 V

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4指标体系总体要求 3

5指标分类与指标库 5

6数据采集与质量控制 8

7阈值预警报告 11

8改进复盘评审 13

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由西安市计量标准检测认证协会提出并归口。

本文件起草单位：广东广雅中学。

本文件主要起草人：刘芷莲。

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引言

内科门诊是医疗服务体系中就诊量最大、病种谱最广、诊疗链条最复杂的服务场景之一，涵盖高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、肾脏疾病、消化系统疾病、风湿免疫疾病、感染性疾病等慢病管理与常见病、多发病诊疗，同时承担分级诊疗中的首诊与转诊枢纽功能。与住院诊疗相比，门诊具有“高流量、短接触、强信息依赖、强流程依赖、强连续性管理依赖”的典型特征：患者在有限时间内完成挂号分诊、病史采集、体格检查、检验检查开立与解读、用药处方、健康教育、随访管理与转诊协同等环节，任何环节的偏差都可能放大为诊疗延误、误诊漏诊、用药错误、院感传播、隐私泄露、医患沟通风险以及不良事件。

当前内科门诊质量与安全管理普遍面临以下共性问题：一是质量指标体系不统一，指标定义、统计口径、分母范围与数据来源差异较大，导致同机构跨科室不可比、跨机构难对标；二是安全风险点多且隐蔽，尤其在高龄多病共存、用药种类复杂、检验检查项目多样的场景中，药物相互作用、重复用药、禁忌证漏识别、危急值处置延迟等风险更加突出；三是门诊诊疗高度依赖信息系统与流程衔接，预约资源、候诊秩序、检查预约、检验结果回传、处方审核、转诊协同等环节的系统性缺陷容易造成大范围质量波动；四是慢病管理需要长期随访与连续处方，若缺乏闭环管理与绩效牵引，容易出现随访中断、依从性下降、病情失控与再入院增加等问题。

为提升内科门诊诊疗服务的同质化水平与风险防控能力，有必要建立一套覆盖结构、过程与结局的质量与安全控制指标体系，明确指标名称、定义、计算方法、数据来源、采集频率、阈值与预警规则，并与门诊流程管理、临床路径、处方审核、危急值管理、院感防控、患者教育与随访管理等关键机制形成闭环。通过指标化、标准化与信息化支撑，可实现门诊质量与安全的可测量、可比较、可追溯与可改进。

本文件旨在规定内科门诊质量与安全控制指标的构成框架、指标定义与计算口径、数据采集与质量控制要求、指标评价与分级预警、报告与持续改进机制，为医疗机构内科门诊管理部门、临床科室、医务与质控部门、信息化建设单位以及第三方评价机构提供统一依据。通过本文件实施，可提升诊疗规范性与用药安全水平，缩短关键时间指标，降低可预防不良事件发生率