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2026年首次病程记录模板

2025-08-1216:30首次病程记录患者张某，女，65岁，因“持续性胸闷伴呼吸困难2小时”于2025年8月12日14:10收入院。

病例特点：老年女性，既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍治疗（血糖控制不详），否认高血压、冠心病病史。起病急骤：2小时前无明显诱因出现胸闷，呈压榨样，持续不缓解，伴呼吸困难、大汗，无咳嗽咳痰、恶心呕吐，自行服用硝酸甘油无效。体格检查：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，神志清楚，精神萎靡，口唇发绀。双肺呼吸音粗，满布湿性啰音，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。