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规范的日常病程记录模板

今日查房，患者神志清楚、精神尚可，诉胸闷较前明显加重，活动后气短，休息后稍缓解；右侧胸痛较入院时渐进性减轻，仍间断咳嗽，咯中等量易咳出白色泡沫痰，无咯血、发热、畏寒。饮食睡眠可，大小便正常，无其他异常不适。

查体：T：36.0℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，生命体征平稳。神志清，自主体位，查体合作。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，右下肺呼吸音较前明显减弱，未闻及胸膜摩擦音；肺肝浊音界位于第4肋间（较正常上移）。腹平坦，右上腹轻微局限压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，腹叩鼓音，肝脾未及，无移动性浊音，肠鸣音正常（约4次/分）。