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2025年村卫生室医保违规自纠自查报告

为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市关于医保基金监管的系列文件要求，我村卫生室于2025年3月1日至3月31日开展了为期一个月的医保违规问题自纠自查专项行动。本次自查以全面覆盖、精准排查、立行立改为原则，重点围绕药品管理、诊疗服务行为、医保费用结算、信息系统数据上报四大核心环节，通过调取2023年1月至2024年12月期间的医保结算数据、药品进销存台账、处方笺及诊疗记录等原始资料，结合现场核查、患者回访、数据比对等方式，对医保基金使用的合规性进行了全流程梳理。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查由村卫生室负责人牵头，联合乡镇卫生院医保科、村两委监督委员组成专项工作组，制定《XX村卫生室医保违规自查工作方案》，明确自查范围、责任分工及时间节点。具体工作分为三个阶段：第一阶段（3月1-5日）为动员部署阶段，组织全体医务人员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《村卫生室医保服务协议》等文件，签订《医保基金使用承诺书》；第二阶段（3月6-25日）为全面排查阶段，通过数据筛查+现场核查+患者访谈三维联动方式，调取医保结算数据1268条，核查药品出入库单据32本，抽查处方笺1024张，电话回访患者217人次；第三阶段（3月26-31日）为整改落实阶段，针对排查出的问题建立整改台账，明确责任人和整改时限，确保问题见底清零。

二、自查发现的具体问题及整改情况

（一）药品管理环节存在的问题

1.药品进销存台账登记不规范：经核查2023年1月至2024年12月药品采购单据及库存台账，发现部分常用药品（如感冒灵颗粒、阿莫西林胶囊）存在入库时间与实际到货时间不一致问题，涉及单据17张，其中5张入库时间滞后实际到货3-5天；另有3批次中成药（复方丹参片、板蓝根颗粒）出库数量与医保结算系统上报数量存在差异，累计差额12盒（瓶），主要原因为村医在药品出库时未同步更新电子台账，仅通过手工记录后补，导致系统数据与实际库存不同步。

2.过期药品处置不及时：在库房盘点中发现2024年12月过期的维生素B1片（规格10mg×100片）2瓶（批有效期至2024.12）、云南白药膏（10片/盒）1盒（批有效期至2024.12），均未按规定及时登记报损并作销毁处理，仍存放于药品架下层未隔离区域。经追溯，主要因村医换岗交接时未对近效期药品进行重点清点，日常盘点仅关注库存数量，未核查有效期。

3.非医保药品与医保药品混放：中药饮片柜中发现部分自费中药（如阿胶、西洋参）与医保目录内中药（如黄芪、当归）同柜存放，未设置明显标识区分，存在误刷医保的风险。现场核查2024年10月15日、11月20日两笔中药调剂记录，发现1例将自费中药（枸杞，患者要求自费购买）误刷医保的情况，涉及金额28元。

整改措施：一是修订《村卫生室药品管理制度》，明确药品入库须当日完成电子台账登记，出库时实行扫码核验+手工登记双轨制，每周五由村医助理核对系统数据与实物库存；二是建立近效期药品预警机制，设置红色（1个月内过期）、黄色（3个月内过期）警示标签，每月25日进行专项盘点，过期药品按《医疗废物管理条例》要求登记后，由乡镇卫生院统一回收销毁（已于3月28日将2瓶维生素B1片、1盒云南白药膏移交处理）；三是重新划分药品存放区域，非医保药品单独设置专柜并标注自费药品标识，调剂时实行双核对（村医核对药品名称+患者确认支付方式），对误刷的28元已全额退回患者个人账户，并在3月22日的村医例会上通报警示。

（二）诊疗服务行为存在的问题

1.部分处方开具不规范：抽查2023年1月至2024年12月处方笺1024张（其中医保处方768张），发现以下问题：（1）诊断与用药关联性不足的处方32张，占比4.17%，主要表现为上呼吸道感染患者开具奥美拉唑（治疗胃病）、高血压患者开具抗病毒口服液等；（2）超剂量用药处方18张，占比2.34%，如将感冒灵颗粒（常规剂量1袋/次，3次/日）开具为2袋/次，3次/日；（3）未标注患者过敏史的处方212张，占比27.6%，其中医保处方156张，主要因村医认为村民熟悉过敏史而简化记录。

2.过度检查现象偶发：2024年第二季度至第四季度，村卫生室新增一台便携式心电图机后，对38例普通感冒患者（体温≤38.5℃、无胸闷胸痛症状）进行了心电图检查，涉及医保费用760元（20元/次）。经分析，主要因村医为提高设备使用率，未严格遵循《基层医疗机构诊疗规范》中心电图检查适用于心血管系统症状患者的规定。

3.家庭医生签约服务履约不到位：2024年家庭医生签约服务台账显示，签约患者187人（其中高血压82人、糖尿病45人），但实际履约记录（包括上门随访、健康指导）仅12