牙齿赔偿协议书范文.docx

牙齿赔偿协议书

甲方（受损害方）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

乙方（责任方）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

鉴于：

甲方因乙方的[具体致害行为，如碰撞、医疗事故等]导致牙齿受到损害，为妥善解决甲方牙齿损害赔偿事宜，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经友好协商，达成如下协议：

一、损害事实确认

乙方确认，在[具体时间]，于[具体地点]，因[详细致害原因]，导致甲方牙齿受到损害。

双方认可，甲方牙齿损害情况为[具体描述，如门牙折断、多颗牙齿松动等]，经[医疗机构名称]诊断，需要进行[具体治疗项目，如补牙、拔牙、种植牙等]治疗。

二、赔偿项目及金额

1.医疗费