高级卫生专业技术资格考试普通内科(062)(正高级)巩固难点解析.docxVIP

高级卫生专业技术资格考试普通内科(062)(正高级)巩固要点

一、循环系统

1.高血压

诊断标准（2023年ESH指南）：

诊室血压≥140/90mmHg，需≥2次测量确认；家庭自测血压≥135/85mmHg。

分层：极高危（合并糖尿病、CKD3期以上、靶器官损害）、高危、中危、低危。

治疗原则：

一线药物：CCB（氨氯地平）、ACEI（贝那普利）、ARB（缬沙坦）、利尿剂（氢氯噻嗪）、β受体阻滞剂（美托洛尔）。

特殊人群：

合并糖尿病/CKD：首选ACEI/ARB（禁用ARNI于双侧肾动脉狭窄）。

心衰（HFrEF）：ARNI（沙库巴曲缬沙坦）替代ACEI/ARB；SGLT2抑制剂（达格列净）作为基础治疗。

老年患者：起始小剂量，避免体位性低血压。

最新进展（2023年）：

SGLT2抑制剂用于高血压合并心衰/CKD患者，可降低心血管事件风险。

血压控制目标：普通患者80岁）或虚弱患者150/90mmHg。

2.急性冠脉综合征（ACS）

STEMI：

再灌注治疗：PCI（90分钟内）＞溶栓（阿替普酶，若无PCI条件）。

抗血小板：阿司匹林300mg+P2Y12抑制剂（替格瑞洛180mg负荷，或氯吡格雷600mg负荷）。

NSTEMI：

高危患者（GRACE评分140）：24小时内介入治疗。

抗凝：依诺肝素1mg/kg皮下注射或磺达肝癸钠2.5mg。

并发症处理：

心源性休克：IABP/ECMO支持，紧急血运重建。

室间隔穿孔：外科手术修复（药物治疗仅作为过渡）。

3.心力衰竭（HF）

HFrEF（射血分数降低）：

一线治疗：ARNI（沙库巴曲缬沙坦）＞ACEI/ARB+β受体阻滞剂（卡维地洛）+SGLT2抑制剂（达格列净）。

严重心衰（NYHAIII-IV）：加用螺内酯、伊伐布雷定。

HFpEF（射血分数保留）：

核心治疗：控制血压、心率，SGLT2抑制剂改善预后。

利尿剂缓解水肿，但无生存获益证据。

急性心衰：

伴肺水肿：利尿剂（呋塞米IV）+吗啡（谨慎）+无创通气。

伴低血压：去甲肾上腺素+正性肌力药（多巴酚丁胺）。

二、呼吸系统

1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）

GOLD2023分组：

A组（症状轻+低风险）：短效支气管扩张剂（SABA）。

B组（症状重+低风险）：LABA或LAMA。

C/D组（高风险）：LAMA+LABA，加ICS（仅当嗜酸性粒细胞≥300/μL）。

急性加重处理：

糖皮质激素：泼尼松30-40mg×5天（非长期使用）。

抗生素：阿莫西林克拉维酸、莫西沙星（覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）。

机械通气：无创通气（NIV）为首选，避免气管插管。

2.肺栓塞（PE）

诊断路径：

Wells评分4分+D-二聚体阴性：排除PE。

Wells评分≥4分：CTPA确诊（或V/Q扫描）。

治疗：

急性期：直接口服抗凝药（利伐沙班20mg×21天，后15mg维持）或依诺肝素（1mg/kgbid）。

高危PE（休克/低血压）：阿替普酶100mg溶栓（无禁忌症）。

长期抗凝：VTE复发风险高者无限期（如抗磷脂抗体综合征）。

3.哮喘

控制标准（GINA2023）：

日间症状≤2次/周，无夜间觉醒，FEV1≥80%预计值。

治疗升级：

低剂量ICS+LABA无效：升级至高剂量ICS+LABA，或加用LAMA。

重度哮喘：生物制剂（奥马珠单抗用于IgE介导型，美泊利单抗用于嗜酸性粒细胞型）。

三、消化系统

1.消化性溃疡

H.pylori根除：

首选四联疗法：PPI+铋剂+阿莫西林+克拉霉素（14天）。

耐药地区：含左氧氟沙星或利福平的四联方案。

NSAIDs相关溃疡：

停用NSAIDs，PPI治疗8周；高危者联用米索前列醇。

2.肝硬化并发症

腹水：

利尿剂：螺内酯100mg+呋塞米40mg，限制钠盐2g/天。

难治性腹水：TIPS或反复穿刺放液。

肝性脑病：

急性期：乳果糖（15-30mlqid）+利福昔明。

严重者：需排除其他病因（如感染、电解质紊乱）。

3.急性胰腺炎

严重程度评估：

BISAP评分≥3分或CTSI评分6分提示重症。

处理要点：

液体复苏：晶胶体混合（0.9%NS5-10mL/kg/h），避免过度补液。

感染性坏死：经皮穿刺引流优先于开腹手术。

ERCP指征：胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻（胆总管结石）。

四、内分泌系统

1.糖尿病

诊断标准：

HbA1c≥6.5%（需排除贫血、溶血等干扰因素）。

治疗目标：

一般患者HbA1c7%；高龄/合并严重并发症者可放宽至8%。

药物选择：

合并ASCVD/心衰/CKD：SGLT2抑制剂（达格列净）或GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽）。

低血糖风险高：避免磺脲类，选用DPP-4抑制剂或SGLT2抑制剂。

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