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医保局2026年工作规划(2篇)

医保局2026年工作规划（一）

一、参保扩面与精准管理

1.优化参保登记流程

进一步简化参保登记手续，利用大数据和信息化手段，实现参保信息的自动采集与比对。与公安、民政、教育等部门建立数据共享机制，实时获取新生儿出生、人口迁移、学生入学等信息，自动为符合条件的人员办理参保登记。在政务服务大厅、社区服务中心等场所设置参保登记自助终端，方便群众自助办理参保手续。同时，开发手机APP和微信小程序，提供线上参保登记、缴费、信息查询等一站式服务，让群众足不出户就能完成参保业务。

2.精准扩面重点人群

针对灵活就业人员、新业态从业人员等重点群体，开展专项参保宣传活动。联合工会、行业协会等组织，深入企业、园区、商圈等地，举办政策宣讲会和现场咨询活动，详细介绍医保政策和参保的好处。推出适合灵活就业人员的医保缴费套餐，允许其根据自身经济状况选择不同的缴费档次。对于新业态从业人员，探索建立平台企业代扣代缴医保费用的机制，提高参保的便利性和积极性。加强与扶贫部门的协作，对脱贫人口和低收入人群进行精准识别和动态监测，确保其应保尽保。建立健全医保扶贫长效机制，防止因病致贫、因病返贫现象的发生。

3.强化参保数据管理

建立完善的参保数据库，对参保人员的基本信息、缴费记录、就医情况等进行全面、准确的记录和管理。定期对参保数据进行清理和维护，确保数据的真实性和完整性。利用数据分析技术，对参保人群的结构、分布、缴费情况等进行深入分析，为医保政策的制定和调整提供科学依据。加强对参保数据的安全保护，建立严格的数据访问权限管理制度，防止参保人员信息泄露。

二、基金监管与风险防控

1.完善基金监管制度

修订和完善医保基金监管相关制度和办法，明确监管职责、监管范围、监管程序和处罚标准。建立健全医保基金监管长效机制，加强对定点医疗机构、定点零售药店的日常监管和专项检查。加强与卫生健康、市场监管等部门的协作配合，建立联合执法机制，形成监管合力。

2.加强智能监控系统建设

加大对智能监控系统的投入，完善系统功能，提高监控的精准度和效率。利用大数据、人工智能等技术，对医保费用的结算数据、医疗服务行为等进行实时监控和分析，及时发现和预警违规行为。建立医保基金风险评估模型，对基金运行状况进行动态监测和风险评估，提前采取措施防范基金风险。

3.严厉打击欺诈骗保行为

持续开展打击欺诈骗保专项行动，保持对欺诈骗保行为的高压态势。加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，严肃查处虚构医疗服务、挂床住院、串换药品等欺诈骗保行为。建立健全欺诈骗保举报奖励制度，鼓励群众和社会各界参与医保基金监管，对举报属实的给予奖励。加强对医保经办机构工作人员的教育和管理，防止内部人员参与欺诈骗保行为。

4.强化医保基金预算管理

科学编制医保基金预算，提高预算的准确性和合理性。加强对医保基金预算执行情况的监控和分析，及时调整预算安排，确保基金收支平衡。建立医保基金绩效评价制度，对医保基金的使用效益进行评估和考核，提高基金的使用效率。

三、待遇保障与政策优化

1.提高基本医保保障水平

逐步提高基本医保的住院报销比例和最高支付限额，减轻参保人员的医疗费用负担。扩大基本医保的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，提高医保保障的广度和深度。加强对重大疾病的保障，将更多的抗癌药、罕见病用药等纳入医保报销范围。

2.完善大病保险制度

进一步完善大病保险政策，提高大病保险的保障水平和报销比例。扩大大病保险的覆盖范围，将更多的高额医疗费用纳入大病保险报销范围。加强对大病保险经办机构的管理和监督，提高服务质量和经办效率。

3.推进长期护理保险制度试点

扩大长期护理保险制度试点范围，探索建立适合不同地区的长期护理保险制度模式。加强对长期护理保险服务机构的管理和规范，提高服务质量和服务水平。建立长期护理保险评估机制，对参保人员的失能状况进行科学评估，确保长期护理保险基金的合理使用。

4.优化医保报销政策

简化医保报销流程，缩短报销周期，提高报销效率。推进医保异地就医直接结算工作，扩大异地就医直接结算的覆盖范围，方便参保人员异地就医。建立医保报销信息查询系统，让参保人员能够及时了解医保报销情况。

5.加强医保政策宣传解读

通过多种渠道，广泛宣传医保政策，提高参保人员对医保政策的知晓率和理解度。加强对医保政策的解读和培训，提高医保经办机构工作人员的业务水平和服务能力。建立医保政策咨询热线和网上咨询平台，及时解答参保人员的疑问和问题。

四、医药服务管理与改革

1.完善医保药品目录动态调整机制

建立健全医保药品目录动态调整机制，根据临床需求、药品疗效、医保基金承受能力等因素，及时调整医保药品目录。加强对医保药品的准入和管理，优先将疗效好、价格合理的药品纳入医保报销范围。开