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养老机构入院协议规范范本

养老机构入院协议是明确养老机构与入住老年人（及其家属）权利义务关系的核心法律文件，对于保障老年人合法权益、规范养老机构服务行为、预防和化解养老服务纠纷具有至关重要的作用。本范本旨在提供一个结构完整、内容全面、条款严谨且具有实操性的参考框架，养老机构可根据自身实际情况及地方相关规定进行调整和完善。

第一章协议双方

甲方（养老机构）：

名称：_________________________

法定代表人/负责人：_________________________

地址：_________________________

联系电话：_________________________

（其他相关资质信息，如民办非企业单位登记证书编号或营业执照编号等）

乙方（入住老年人/监护人/赡养人）：

（若入住老年人具备完全民事行为能力，则乙方为入住老年人本人；若入住老年人为限制民事行为能力人或无民事行为能力人，则乙方为其监护人/赡养人，并需注明与入住老年人的关系及监护权证明文件编号等）

*入住老年人基本信息：

姓名：_________________________

性别：_________________________

出生年月：_________________________

民族：_________________________

身份证号码：_________________________

家庭住址：_________________________

联系电话：_________________________

紧急联系人及电话：_________________________

*监护人/赡养人基本信息（如适用）：

姓名：_________________________

与入住老年人关系：_________________________

身份证号码：_________________________

联系电话：_________________________

通讯地址：_________________________

第二章服务对象与服务地点

第一条服务对象

本协议服务对象为上述条款中载明的入住老年人（以下简称“服务对象”）。

第二条服务地点

甲方为服务对象提供养老服务的地点为本协议第一条甲方地址内的指定区域，具体房间号由甲方根据实际情况安排并通知乙方，甲方有权根据运营需要在机构内对服务对象的居住房间进行合理调整，调整前应提前通知乙方。

第三章服务内容与服务标准

第三条服务评估

1.乙方应在服务对象入住前，向甲方如实提供服务对象的健康状况、既往病史、生活习惯、精神状况、自理能力等信息，并配合甲方进行入院前评估。甲方根据评估结果确定服务对象适用的护理等级及相应服务内容。

2.甲方应建立服务对象健康档案，并根据服务对象健康状况变化定期或不定期进行复评，必要时调整护理等级及服务内容，调整结果应及时通知乙方并由双方签字确认。

第四条服务内容

根据入院评估结果，甲方为服务对象提供以下第______类服务（可多选或根据实际情况细化）：

1.生活照料服务：包括但不限于协助或提供饮食、起居、穿衣、洗漱、沐浴、理发、修剪指（趾）甲、如厕、助行、翻身叩背、更换床单位及个人衣物等。

2.膳食服务：提供符合国家食品安全标准及服务对象饮食禁忌的膳食，根据需要提供特殊饮食（如流食、软食、低盐低脂等）。

3.护理服务：包括但不限于基础护理、病情观察、协助用药、康复护理（如适用）、压疮预防与护理等，具体护理项目根据护理等级确定。

4.医疗保健服务：包括但不限于定期体检（具体频次约定）、健康咨询、协助就医、慢病管理、建立健康档案等。

5.精神文化服务：组织或提供文化娱乐、心理疏导、情感关怀、社交活动等。

6.安全保障服务：提供24小时值班巡视，保障居住环境安全，防止意外事件发生。

7.其他约定服务：_________________________________________________（如代购、陪同外出等，需明确范围、费用及责任）。

第五条服务标准

甲方提供的各项服务应符合国家及地方相关养老服务规范和标准，甲方应将具体服务标准向乙方公示或作为本协议附件。

第四章服务期限与费用

第六条服务期限

本协议服务期限自______年____月____日起至______年____月____日止。

协议期满前____日，如双方均无异议，本协议可自动续期____（期限），或双方另行协商签订新的服务协议。

第七条服务费用

1.根据服务对象所享受的服务内容及护理等级，每月服务费用总计为人民币____________元（大写：_______________