2026年病历书写（病历书写规范）试题及答案.docVIP

2026年病历书写（病历书写规范）试题及答案

（考试时间：90分钟满分100分）

班级______姓名______

第I卷（选择题共30分）

答题要求：本卷共6题，每题5分。每题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的。请将正确答案填写在相应位置。

1.病历书写时，主诉应简明扼要，一般不超过

A.10个字B.15个字C.20个字D.25个字

答案：C

2.首次病程记录的书写时间要求是

A.入院后2小时内B.入院后6小时内C.入院后8小时内D.入院后12小时内

答案：B

3.以下关于病程记录的说法，错误的是

A.病情稳定患者，至少3天记录一次病程

B.病重患者，至少2天记录一次病程

C.病危患者，应随时记录病程

D.会诊当天可不记录病程

答案：D

4.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记

A.3小时B.4小时C.5小时D.6小时

答案：D

5.患者入院不足24小时出院的，书写的病历是

A.门诊病历B.急诊病历C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录

答案：C

6.主治医师首次查房记录应于患者入院多少小时内完成

A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时

答案：B

第II卷（非选择题共70分）

（一）填空题（共15分）

答题要求：本大题共3小题，每空2分。请在横线上填写正确答案。

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

答案：双线

2.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后______小时内完成。

答案：24

3.转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后______小时内完成。

答案：24

（二）简答题（共20分）

答题要求：本大题共2小题，每题10分。请简要回答问题。

1.简述病历书写的基本要求。

答案：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容应体现对患者的检查、诊断、治疗等医疗活动全过程。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。字迹清晰，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

2.简述病程记录的主要内容。

答案：病程记录包括患者的病情变化情况、重要检查结果及分析、诊疗措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见、疑难问题讨论记录、病情告知记录等。应记录日期，另起一行记录具体内容。病情稳定患者，至少3天记录一次病程；病重患者，至少2天记录一次病程；病危患者，应随时记录病程。

（三）病例分析题（共15分）

答题要求：请根据提供的病例资料，进行分析并回答问题。

患者，男，56岁。因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难3天”入院。患者20年来反复咳嗽、咳痰，冬春季节加重。3天前因受凉后上述症状加重，咳黄色黏痰，不易咳出，伴呼吸困难，活动后明显。既往有吸烟史30年，每日20支。体格检查：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见异常。辅助检查：血常规示白细胞11×10?/L，中性粒细胞0.8。胸部X线片示双肺纹理增粗紊乱，透亮度增加。

问题：

1.请写出该患者的初步诊断。

2.为明确诊断，还需要进一步做哪些检查？

答案：

1.初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

2.进一步检查：肺功能检查，以评估气流受限程度；动脉血气分析，了解患者氧合及酸碱平衡情况；痰涂片及培养，明确病原菌，指导抗生素使用。

（四）材料分析题（共10分）

答题要求：阅读以下材料，回答问题。

材料：患者李某，女，32岁。因“停经45天，阴道少量流血2天”入院。患者平素月经规律，周期28天，经期5天。此次停经45天，2天前出现阴道少量流血，色暗红，无腹痛。既往体健。体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈光滑，宫体前位，稍增大，质软，双侧附件未触及异常。尿妊娠试验阳性。

问题：

1.该患者最可能的诊断是什么？

2.针对该患者，应采取哪些治疗措施？

答案：

1.根据材料，该患者最可能的诊断是先兆流产。

2.治疗措施：卧床休息，禁止性生活。适