2026年病历书写实务（病历书写理论）试题及答案.docVIP

2026年病历书写实务（病历书写理论）试题及答案

（考试时间：90分钟满分100分）

班级______姓名______

第I卷（选择题共30分）

答题要求：请将每小题正确答案的序号填在括号内。(总共10题，每题3分)

1.病历书写的基本原则不包括以下哪项（）

A.客观真实B.准确完整C.及时规范D.主观臆断

2.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.4B.6C.8D.12

3.以下关于病历书写字体要求正确的是（）

A.可用铅笔书写B.字体要工整、清晰C.随意书写D.用艺术字书写

4.病程记录的内容不包括（）

A.病情变化B.诊疗经过C.上级医师查房意见D.患者家庭情况

5.手术记录应由（）书写。

A.主刀医师B.麻醉医师C.护士D.实习医师

6.患者入院日期的正确书写格式是（）

A.2026年5月1日B.26/05/01C.5-1-2026D.一六年五月一日

7.病历中各项记录应使用（）书写。

A.中文B.英文C.拼音D.任何文字

8.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。

A.6B.8C.12D.24

9.以下哪种情况不需要书写会诊记录（）

A.疑难病例B.病情复杂病例C.普通病例D.涉及多学科诊疗病例

10.病历修改时，正确的做法是（）

A.刮擦后重写B.用涂改液涂改C.在原记录上划双线，注明修改日期并签名D.随意修改

第II卷（非选择题共70分）

11.（10分）简述病历书写的重要性。

12.（15分）请详细说明住院志的书写内容。

13.（15分）举例说明病程记录中病情分析的要点。

14.（10分）材料：患者，男，56岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促2天”入院。初步诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。请根据此材料，书写一份首次病程记录。

15.（20分）材料：患者，女，32岁，因“腹痛、腹泻3天”入院。体格检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。实验室检查：血常规示白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞比例80%。大便常规示黏液便，白细胞++。初步诊断为急性肠炎。请根据上述材料，分析该患者的诊断依据，并制定进一步的诊疗计划。

答案：

1.D

2.C

3.B

4.D

5.A

6.A

7.A

8.D

9.C

10.C

11.病历书写是医疗工作的重要组成部分，具有重要性。它是医疗过程的全面记录，反映患者病情发生、发展、诊断及治疗的全过程，为后续诊疗提供依据。有助于医护人员准确掌握病情变化，及时调整治疗方案。也是医疗纠纷处理、医疗质量评估、医学研究等的重要资料。

12.住院志包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等内容。一般项目含姓名、性别等基本信息。主诉为患者最主要痛苦或最明显症状体征。现病史记录发病情况等。既往史记过去疾病史。个人史涉及生活习惯等。婚育史记录婚姻生育情况。家族史记家族遗传病史等。体格检查按系统记录。专科情况针对专科疾病。辅助检查罗列各项检查结果。初步诊断写出疾病名称。诊疗计划包括检查、治疗等安排。

13.例如在肺炎患者病程记录中，病情分析要点：观察体温变化，若持续高热或体温波动大，提示感染控制不佳。关注咳嗽咳痰情况，痰液性状改变反映病情进展。呼吸频率、节律及深度变化，若出现气促加重等，可能有呼吸功能障碍。还要分析血常规中白细胞计数及分类变化，若持续不降或反而升高，考虑是否有并发症等。综合各方面判断病情严重程度及发展趋势，为调整治疗提供依据。

14.首次病程记录：患者因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促2天”入院。查体：生命体征平稳，双肺可闻及散在干湿啰音。诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期明确。分析病情，此次加重可能与感染等因素有关。诊疗计划：完善血常规、胸部CT等检查，予抗感染、止咳化痰、平喘等治疗，密切观察病情变化。

15.诊断依据：患者有腹痛、腹泻症状，体温37.8℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高，大便常规有黏液便及白细胞，符合急性肠炎表现。诊疗计划：进一步完善大便培养等检查，以明确是否有病原菌。给予抗感染治疗，根据药敏结果调整用药。补充液体及电解质，纠正可能存在的脱水。饮食清淡易消化，密切观察腹痛、腹泻及体温变化，根据病情调整治疗方案。