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护理文书书写质量考核评价标准

枣矿集团中心医院护理文书书写质量考核评价标准

基本要求分值检查方法扣分标准检查得

记录分(一)体温单３0分现场抽查2份病历1.体温、脉搏测试1.各楣栏项目齐全,用蓝黑色笔填写，体温单绘制要整洁,字迹清晰,不符合要求1处扣

不得使用简化字,无涂改.1分。２。在40?，42?之间用红色墨水笔纵式一字一格填写,入院、分娩、2.体温、脉搏1处

转入、出院、死亡及其时间(具体到时、分，如九时五分),竖破折记录、绘制不符合

号占两个小格，时间按24小时制书写，手术不写时间,转入时间由要求扣1分。

转入科室填写。3.体温单项目栏内3。每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日,跨年填写年、月、日,漏记1项扣1分。

跨月填写月、日.记录不规范1项扣4。新入院的病人,入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重,3岁1分。

以下小儿只测体温、体重。4.体温单涂改1处5。新入院患者,即时测体温1次，记录在相应的时间栏内，常规体温每扣１分．

日15:00测试1次，当日手术患者7：00、１9:０0各加试1次；手5。体温骤升

术后３天内每天常规测试2次(7：00、15:00）。(1。5?。以上)或6。病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相突然下降（2?以

应栏内,病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准并签署“劝阻住下），无复试符号扣

院病人外出告知书”,其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸、１分,体温３9?以

返院后的体温、脉搏与外出前的不相连.上无降温标示扣17。手术后日数自手术次日开始计数,连续填写１4天，如在1４天内又做分。

手术,则第二次手术日数做分子,第一次手术日数作为分母填写。例:6。各楣栏项目不

第一次手术１天后又做第二次手术即写1(2），1/2,2/３，３／4??10/11,全1处扣1分。

连续填写至次日手术的第14天。7。其它1处不符8.发热患者(体温？37.5？）每4小时测试1次。如患者体温在38?合要求扣１分。

以下者３:０0酌情免试。体温正常后连测3次,再改常规测试。

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9.凡39?以上的体温要有降温标示，降温30分钟后测量的体温以红“Ｏ”

表示,再用红笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体

温相连。如患者高热经多次采取措施后仍不降,受体温单记录空间的

限制，须将体温单变化情况记录在体温记录本中.10。体温骤升（１。５?以上)或突然下降（2？以下），在体温右上角用红

笔画复试符号“？”。体温在３5？（含3５？)以下者,可在35？横

线下用蓝黑笔写上“不升”两字,不与下次测试的体温相连.11.体温单34?以下各栏目,用蓝黑笔填写。12.短绌脉的测试为2人同时进行，1人听心率,1人测脉搏,心率以红

“O”表示，脉搏以红“?表示,并以红线分别将“Ｏ”与“?”

连接，在心率与脉搏两曲线之间用红笔画斜线构成图象.13．呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数上下错开填写在“呼吸数”

项相应时间纵列内,第1次呼吸应当记录在上方。14.使用呼吸机或简易呼吸球囊患者的呼吸以R表示,在“呼吸数项？

的相应时间纵列内上下错开画R，不写次数。？

１５。应在１5:０0测试体温时询问患者２4小时内大便次数,并填写在大便

次数栏内.16。大便失禁者用“*”表示，用“?表示人工肛门，3天以内无大便

者结合临床酌情处理，处理后大便次数记录在体温单内。灌肠１次后

大便1次应在当日大便次数栏内写１/E,大便２次２/E,无大便写0／Ｅ。

11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。17.出入量记录,按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。1８.血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量,并用蓝黑笔记录,每周至

少１次,入院当天应有血压、体重的记录,手术当日应在术前术后常

规测试血压各1次，并记录于体温单相应栏内,如为下肢血压应当标

注。入院或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车或“卧床”

表示.

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19。体温记录本与体温记录单必须相符,体温本保存1个月。(二)医嘱单1（医嘱单各楣栏项目填写齐全。书写规范,书面整洁无涂改。15分现场抽查２份病历2(所有临时医嘱执行后均应签全名及时间。１。楣栏项目缺少13（医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。长项扣１分.

期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和2.护士执行医嘱后

时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名护士签名。临时医不签名及执行时间

嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间