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家庭医生签约服务工作流程

家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要举措，旨在通过契约形式，建立起居民与家庭医生团队之间稳定、互信的服务关系，为居民提供连续、综合、个性化的健康管理服务。规范的工作流程是保障签约服务质量、提升居民体验的关键。本文将详细阐述家庭医生签约服务的标准工作流程。

一、签约前准备与选择

签约服务的顺利开展，始于充分的前期准备和居民的自主选择。

1.信息发布与宣传引导

基层医疗卫生机构（如社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）是家庭医生签约服务的主要提供方。这些机构会通过多种渠道，如社区公告栏、居民微信群、健康讲座、宣传折页、电子显示屏等，向辖区居民公布本机构家庭医生团队的组成（包括医生、护士、公卫人员等）、擅长领域、服务范围、服务时间、联系方式以及不同类型签约服务包的内容、收费标准（如有）和优惠政策。宣传内容应力求通俗易懂，突出家庭医生的“健康守门人”角色和签约服务的便民惠民特点。

2.居民需求评估与家庭医生选择

居民在充分了解信息后，可根据自身健康状况、家庭成员构成、就医习惯等实际需求，自主选择心仪的家庭医生团队。对于行动不便的老年人、残疾人等特殊人群，基层医疗机构可提供必要的协助和指导。选择过程中，居民可以通过电话咨询、现场走访等方式与意向团队进行初步沟通。

3.家庭医生团队准备

家庭医生团队应预先整理好本团队的基本信息、服务能力介绍材料，熟悉各类服务包的具体内容，并对可能咨询的问题做好解答准备。同时，团队内部应明确分工，确保签约工作有序高效进行。

二、签约过程与协议签订

当居民选定家庭医生团队后，双方即可进入正式的签约环节。

1.面对面沟通与需求确认

居民携带有效身份证明（如身份证、医保卡等）前往所选家庭医生团队所在的基层医疗卫生机构。家庭医生或团队代表会与居民进行面对面的详细沟通，再次解释签约服务的内涵、服务项目、服务期限、双方的权利与义务等。同时，会认真听取居民的健康关切、既往病史、生活习惯以及对医疗服务的期望，以便初步评估居民的健康需求。

2.服务包选择与协议签订

根据沟通情况和居民的健康需求，家庭医生会向居民推荐合适的签约服务包。服务包通常分为基础包和个性化增值包，基础包一般包含国家基本公共卫生服务项目和基本医疗服务的相关内容，增值包则可能涵盖更具针对性的健康管理服务。居民在充分理解的基础上，自愿选择服务包类型。

双方对服务内容达成一致后，签订《家庭医生签约服务协议书》。协议书应明确签约双方、服务对象、服务内容、服务方式、服务期限、双方权利义务、违约责任等核心要素。签约通常为一年一签。

3.信息录入与建档

签约完成后，家庭医生团队会将居民的基本信息、签约信息等录入到区域卫生信息平台或家庭医生签约服务管理系统中，为后续服务提供数据支持。同时，会为签约居民建立或更新居民电子健康档案，详细记录其健康信息。

三、履约服务与健康管理实施

签约是基础，履约是核心。家庭医生团队将按照协议约定，为签约居民提供持续的健康管理服务。

1.健康档案动态管理

家庭医生团队负责维护签约居民的电子健康档案，根据居民的健康状况变化、就医情况、体检结果等，及时更新档案内容，确保档案信息的准确性和完整性，为个性化健康管理提供依据。

2.个性化健康管理服务

基于健康档案和初步评估，家庭医生团队为签约居民制定个体化的健康管理计划。这包括但不限于：

*健康评估与指导：定期进行健康状况评估，提供个性化的健康生活方式指导（如合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等）。

*慢性病管理：对高血压、糖尿病等慢性病患者，提供定期随访、用药指导、血糖血压监测、并发症筛查与干预等服务。

*重点人群保健：针对老年人、儿童、孕产妇、残疾人等重点人群，提供相应的健康管理服务，如老年人年度健康体检、儿童预防接种与健康检查、孕产妇系统保健等。

*预防接种与传染病防控：按照国家免疫规划提供预防接种服务，开展传染病预防知识宣传和疫情防控指导。

*健康教育与咨询：通过多种形式提供健康科普知识，解答居民的健康咨询。

3.便捷就医协助

*优先接诊与诊疗：签约居民在基层医疗卫生机构就诊时，可享受家庭医生团队的优先接诊和诊疗服务。

*转诊服务：对于超出基层诊疗能力的患者，家庭医生团队将根据病情需要，提供规范、及时的转诊服务，协助联系上级医院，并可提供预约挂号、陪同转诊（视情况）等协助。

*远程医疗支持：在有条件的地区，家庭医生团队可利用远程医疗平台，为居民提供远程会诊、在线咨询等服务。

四、服务质量评估与反馈

为持续改进服务质量，提升居民满意度，需要建立健全服务质量评估与反馈机制。

1.定期评估

基层医疗卫生机构会定期组织对家庭医生签约服务的履约情况、服务质量、居民健康改善效果等