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个人健康风险说明与责任书模板

引言

本文件旨在帮助个体清晰认知自身健康状况可能带来的潜在风险，并在自愿的前提下，对参与特定活动（如工作、运动、旅行、培训或其他集体/个人项目）过程中可能发生的与健康相关的事宜承担相应责任。它并非一份简单的免责声明，更是一份个人健康管理的郑重承诺和风险预警。请在签署前仔细阅读、充分理解并如实填写相关信息。

个人健康风险说明与责任书

声明人基本信息

*姓名：

*性别：

*出生日期：年月日

*民族：

*身份证号：（此处可根据实际需要决定是否填写或如何脱敏处理）

*常用联系方式：

*紧急联系人：

*紧急联系人关系：

*紧急联系人常用联系方式：

一、健康状况自我声明

本人在此就自身健康状况作如下声明：

1.既往病史：本人确认（请在适用项前划“√”，不适用项划“×”或不填，可多选并补充）：

*□无重大疾病史。

*□有心脑血管疾病史（如高血压、冠心病、脑卒中、先天性心脏病等）

*□有呼吸系统疾病史（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺结核等）

*□有内分泌及代谢性疾病史（如糖尿病、甲状腺功能异常等）

*□有精神类疾病史（如抑郁症、焦虑症、精神分裂症等）

*□有癫痫病史

*□有严重外伤史或手术史

*□有传染性疾病史（如肝炎、结核、艾滋病等，如有请注明具体病种及当前状况）

*□有食物、药物或其他物质过敏史（如有请注明过敏原）

*□其他需要说明的健康状况：_________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.目前健康状况：

*□良好，无不适症状。

*□存在以下不适症状（如有请具体描述）：_____________________________________

_________________________________________________________________________

*本人是否正在服用任何药物（处方药或非处方药）：□是□否

如是，请说明：_________________________________________________________

*本人是否有酗酒或药物滥用史：□是□否如是，请说明：_____________________

3.本人保证：以上所提供的健康信息真实、准确、完整，未有任何隐瞒或虚构。本人充分理解，如因隐瞒或不实陈述健康状况导致任何意外、疾病加重或其他不良后果，相关责任将由本人自行承担。

二、风险认知与承担

1.风险认知：本人已充分了解，任何活动（包括但不限于工作、运动、差旅、参与特定项目等，以下统称“活动”）均可能存在潜在的健康风险。这些风险可能源于本人自身健康状况（已知或未知）、活动本身的性质、环境因素、第三方行为或不可抗力等。

2.风险类型：本人理解可能面临的风险包括但不限于：因自身健康原因引发的疾病发作、意外伤害、原有病情加重、猝死，或因参与活动导致的身体损伤、精神压力等。

3.自愿参与与承担：本人在充分知晓上述风险的前提下，自愿决定参与相关活动，并同意自行承担因参与活动而可能产生的一切健康风险及相应的经济、医疗和法律责任。

4.放弃追偿：除非因组织方/相关方（指活动的组织、发起或管理单位/个人，下同）的故意或重大过失直接导致本人人身伤害，否则本人同意，对于因参与活动而发生的任何人身伤害、疾病、残疾或死亡，放弃对组织方/相关方追究法律责任的权利。

三、自身健康管理与配合义务

1.审慎评估：本人承诺在参与活动前，已对自身健康状况进行了审慎评估，确认自己的身体状况适宜参与该活动。如不确定，将主动咨询专业医疗机构的意见。

2.及时告知：在活动过程中，如本人感到任何不适或健康状况发生变化，将立即停止活动并及时告知组织方/相关方负责人或现场工作人员。

3.遵医嘱：如本人患有慢性疾病或需要长期服药，将严格遵照医嘱进行日常管理和药物治疗，并自行携带必要的药品。

4.配合救助：如在活动中发生紧急健康事件，本人同意并授权组织方/相关方在紧急情况下采取必要的救助措施（如联系医疗机构、通知紧急联系人等），所产生的相关费用由本人或本人家属承担。

四、紧急情况处理授权

1.紧急联系人：本人指定上述“紧急联系人”为在本人发生紧急健康状况时的第一通知对象。

2.医疗授权：本人授权，在本人因健康原因失去意识或无法表达意愿时，组