低血压患者投保前健康状况调查表.pdfVIP

被人：______________投保申请书/单编号：______________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题请述（如需要请另附页说明）

1.首次发现低血压的日期？1.首次低血压发生于年月

(a)当时血压？(a)当时血压/mmHg

(b)就诊情况：

(b)是否就诊过？如是，请写明医院名称

2.是否出现因变动而发生血压降低的情2.

况？

如是，请详述。

3.是否出现如下症状，如疲劳、头晕、晕厥、跌到等？3.

（a）请详细描述您的症状

(b)是否有其他引起低血压？如心脏、脑

血管、药物等，如是，请详述。

4.何时做过何种检查？结果如何？4.(a)心电图：

(b)胸片：

(c)超声心动图:

(d)血液检查：

（e）头颅CT

5.请所接受的治疗（如用药名称、剂量5.

及用药时间和频率）(a)

(a)目前正在接受的治疗

(b)

(b)过去曾接受过的治疗

6.治疗效果如何？6.

是否停止过随访？如是，何时？

7.是否接受过住院治疗7.是否

如是，请详述。

8.目前的血压？目前血压/mmHg

9.血压是否稳定，平时血压维持在什么水平？9.是否

10.有否低血压史10.

11.能否病史资料？11.是否

投保人

郑重对投保申请书及相关询问的回答、告知以及完全属实。若不属实，公司有权解除合同，对于

合同解除前发生的事故，公司按合同的规定不承担责任。恒准人寿因业务需要，

可以向相关医生，医院、诊所、公司、部门、组织、机构或相关、索取、与我及被保人有关的健

康资料、资料、个人信息及资产材料，以及其它相关的证明文件及材料。

被人/监护人签字：

投保人签字

陈述日期：______年______月______日

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Pleaseprovidedetailedanswerstothefollowingquestions,andreturnthecompletedformtoourcompany(Note:Toprotectthesecurityofyouralhealthinformation,werecommendthatyouseal

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