颈动脉手术风险告知与同意书模板.docxVIP

颈动脉手术风险告知与同意书模板

---

颈动脉手术风险告知与同意书

患者基本信息

*姓名：_________________________

*性别：_______年龄：_______岁

*住院号/门诊号：_______________________

*联系方式：_________________________

尊敬的患者及家属：

您（或您的家属）因被诊断为“_________________________”（如：颈动脉重度狭窄、颈动脉斑块形成等），经我科医生团队评估，认为有进行颈动脉手术的指征。颈动脉手术是治疗颈动脉狭窄、预防缺血性脑卒中（中风）的重要手段。

在您决定是否接受此项手术之前，我们有责任向您详细说明本手术的目的、大致过程、可能带来的益处以及潜在的风险和并发症。请您仔细阅读以下内容，并可以随时向我们提出任何疑问，我们将尽力解答。

一、手术目的与预期益处

1.预防脑卒中：这是颈动脉手术最主要的目的。通过去除颈动脉内的粥样硬化斑块或扩张狭窄的管腔，以改善脑部供血，降低因斑块脱落或血流减少导致脑梗塞（中风）的风险。

2.改善脑供血不足症状：部分患者可能存在因脑供血不足引起的头晕、视物模糊、肢体乏力等症状，手术后这些症状可能得到缓解或改善。

3.提高生活质量：预防中风的发生，有助于患者维持正常的生活能力和工作能力，提高整体生活质量。

二、手术潜在风险与并发症

任何手术都存在风险，颈动脉手术由于其解剖位置特殊，涉及脑部供血，风险尤其需要引起重视。尽管医生会尽最大努力避免和减少并发症的发生，但由于个体差异及一些不可预见的因素，仍有可能出现以下风险：

1.术中及术后出血：

*手术区域可能出现出血，严重时可能需要再次手术止血。

*若出血进入颅内或形成血肿压迫重要结构，可能导致严重后果。

2.脑卒中（中风）：

*这是颈动脉手术最严重的并发症之一。可能由于术中斑块脱落、血栓形成、脑血流动力学改变或脑过度灌注等原因引起。

*可能导致肢体瘫痪、语言障碍、吞咽困难、认知功能障碍，甚至昏迷或死亡。其发生率虽低，但后果严重。

3.神经损伤：

*颅神经损伤：手术区域附近有重要的颅神经（如舌下神经、面神经分支、迷走神经、喉返神经等），可能在手术中受到牵拉、挤压或意外损伤。

*可能出现的症状：如声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、舌头活动异常、面部麻木或下垂、味觉改变、肩部无力等。多数轻微损伤可能逐渐恢复，但少数可能持续存在或难以完全恢复。

4.心血管并发症：

*手术刺激可能诱发心律失常、心肌缺血甚至心肌梗死等心脏事件，尤其对于既往有心脏病史的患者风险更高。

*可能出现血压波动（过高或过低），需要药物积极控制。

5.感染：

*手术切口可能发生感染，严重时可能发展为深部组织感染或败血症，需要抗生素治疗，甚至再次手术清创。

6.切口问题：

*切口愈合不良、裂开、皮下积液、积血、瘢痕形成或增生。

7.脑过度灌注综合征：

*术后脑血流量突然增加，可能导致头痛、头晕、癫痫发作、脑水肿，甚至脑出血。

8.血栓形成与再狭窄：

*术后颈动脉内可能再次形成血栓，或若干年后出现再狭窄，可能需要再次干预治疗。

9.麻醉相关风险：

*对麻醉药物的过敏反应、呼吸抑制、心脑血管意外等，麻醉医生会在术前进行详细评估并告知。

10.其他不可预见的风险和并发症：

*由于医学科学的局限性和个体差异，可能发生一些目前无法预料的意外情况。

三、替代治疗方案（如适用，可与患者讨论）

*药物保守治疗：包括抗血小板药物、降脂药物、控制血压血糖等，但其预防中风的效果可能不及手术。

*颈动脉支架成形术（CAS）：与传统开放手术（CEA）相比，各有其适应症和优缺点，医生会根据您的具体情况推荐合适的方案。

*定期观察：对于无症状、狭窄程度较轻或手术风险极高的患者，可能选择此方案，但需承担疾病进展的风险。

四、患者的权利与义务

*您有权充分了解手术的必要性、风险、预期效果及替代方案，并对是否接受手术做出决定。

*您有权向医生提出任何与手术相关的问题，并得到清晰、易懂的解答。

*您有义务向医生如实提供您的既往病史、药物过敏史、目前服用的所有药物（包括处方药、非处方药及保健品）。

*您有义务配合医生进行术前检查、术中配合及术后康复治疗。

*您有权在任何时候撤回同意，但请在手术开始前告知医生，以便我们共同商议后续安排。

五、手术方式简介

（此处可简要描述拟行手术方式，例如：“拟行颈动脉内膜剥脱术（CarotidEndarterectomy,CEA），即通过手术切开颈动脉，去除增