阳光财产保险股份有限公司广西壮族自治区学生意外伤害保险附加学生意外伤害门（急）诊医疗保险条款（2017版）.docxVIP

阳光财产保险股份有限公司

广西壮族自治区学生意外伤害保险

附加学生意外伤害门（急）诊医疗保险条款（2017版）

第一部分总则

第一条合同构成

在投保《阳光财产保险股份有限公司广西壮族自治区学生意外伤害保险条款》（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准；主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条投保人、被保险人

本附加险合同的投保人、被保险人与主险合同相同。

第三条受益人

除投保人或被保险人另有指定外，本附加险合同保险金受益人为被保险人本人。

第二部分保险责任和责任免除

第四条保险责任

被保险人在本附加险合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构（详见释义）进行门（急）诊治疗而产生的、符合社会基本医疗保险支付范围（详见释义）的费用，保险人按照以下约定承担保险责任：

1.保险人按照被保险人实际发生且符合前款规定的医疗费用扣除社会基本医疗保险（以下简称“医保”）赔偿金额或者免赔额后的剩余金额，按本附加险合同约定的赔付比例给付医疗保险金。

2.若被保险人已从其他途径（详见释义）获得意外门(急)诊医疗费用补偿的，保险人按实际发生医疗费用扣除医保（如有）和其他途径获得的补偿后的剩余医疗费用予以赔付，但最高不超过上述第1项计算的赔付金额。

除另有约定外，被保险人因在本附加险合同保险期间内遭受意外伤害而接受门（急）诊治疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的，对于在保险期间届满次日起15日（含）内发生的门（急）诊医疗费用，保险人仍在本附加险合同的保险责任范围内承担给付保险金的责任；对于保险期间届满次日起15日后发生的门（急）诊医疗费用，保险人不再承担给付保险金的责任。

针对以下两种情况，投保人和保险人分别约定每次意外伤害门（急）保险金免赔额和赔付比例，并在保险单上载明：

1、意外门(急)诊医疗费用补偿:①医保补偿版：（有效医疗费用-医保已补偿费用）×80%；②无医保版：（有效医疗费用-免赔额50元）×80%；

2、若被保险人已从其他途径获得意外门(急)诊医疗费用补偿的，则按实际发生医疗费用扣除医保（如有）和其他途径获得的补偿后的剩余医疗费用予以赔付，但最高分别不超过按上述第1项计算的赔付金额。

注明：上述有效医疗费用是指符合广西壮族自治区当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用。医保补充版适用被保险人参加医保且获得相应费用补偿情况；无医保版适用被保险人未参加医保或者参加医保但未获得相应费用补偿的情况。

保险人对被保险人所负的意外伤害门（急）诊医疗保险金的给付责任以保险单所载意外伤害门（急）诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该项保险金额时，保险人对该被保险人于本附加险合同项下所负保险责任终止。

第五条责任免除

被保险人发生的下列医疗费用，保险人不承担保险责任：

一、因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用；

二、被保险人在本附加险合同生效前已遭受的意外伤害或已有伤残的治疗（除另有约定外）；

三、被保险人非因意外伤害导致的牙齿修复费用；

四、被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

五、被保险人的视力矫正手术或者变性手术。

第三部分保险期间、保险金额及保险费

第六条保险期间

本附加险合同保险期间最长为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

第七条保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加险合同保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，中途不得变更。

第八条保险费

保险费的交付方式、交付日期与主险合同相同。

第四部分保险金的申请与给付

第九条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料：

一、意外伤害门（急）诊保险金申请

1.保险金给付申请书。

2.保险金申请人的身份证明。

3.中华人民共和国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构（详见释义）出具的医疗费用原始结算凭证及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等。

如被保险人以已参加社会基本医疗保险，且已从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿的情况进行理赔申请，被保险人可不提供医疗费用结算凭证原件，但应提供医疗费用结算凭证复印件、社会医疗保险机构或单位出具的住院费用结算及补偿证明，并加盖相应机构或者单位公章。被保险人未能提供社会基本医疗保险的补偿证明，保险人均视同被保险人未参加社会基本医疗的情况给付保险金。

如被保险人已从其他商业保险计划或其他途径（详见释义）获得补偿的导致无法提供结算凭证原件的，需提供医疗费用结算