原创力文档意外伤害责任承诺书
参保人员
联系电话
证件类型
证件号码
承诺事项
意外伤害责任
承诺内容：
本人同意授权医保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取医疗保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本人于年月日时在_(地点)发生
(外伤经过),由于
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承诺内容：
本人同意授权医保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取医疗保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本人于年月日时在_(地点)发生
(外伤经过),由于
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