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湖南省生态环境科普和教育基地申报表

申报单位名称（单位盖章）

单位地址

单位法定代表人（签字）

联系人及电话

填表日期年月日

填写说明

1.严格按照报表设定的格式如实填写，不得自行增删报表栏目（内部表格可自行扩充），字体统一采用5号宋体。

2.“申报单位名称”需为法人单位名称，“申报基地名称”是指申报单位内具有生态环境科普和宣传教育功能的场所，可与“申报单位名称”相同。

3.申报表采用A4复印纸双面打印装订，要求目录和页码标注清晰，另行提供的材料应与申报表一并装订。

4.申报单位应对所提供材料的真实性负责，由单位法定代表人签字，加盖单位公章后报出。

5.市（州）生态环境局和科学技术局写明推荐理由和意见，负责人签字，加盖公章后报出。

一、基本信息

申报单位名称

申报基地名称

上级主管单位

基地详细地址

通讯地址

邮政编码

法定代表人

联系人

固定电话

移动电话

传真

公共邮箱

二、基地类型（单选）

□展厅场馆类□自然生态类□企业类

□产业园区类□科研院所类

□教育培训类□其他类

三、生态环境科普和宣传教育活动工作管理制度、规划或计划（3-5年内）。

□有（请附书面材料）□无

四、生态环境科普和宣传教育工作人员情况

专职人员数：名；兼职人员数：名。

专（兼）职

姓名

年龄（岁）

专业

学历

职称

从事生态环境科普和宣传教育工作年限

生态环境科普和宣传教育展示场所总面积：㎡，其中室内场馆㎡，室外㎡，影视报告厅㎡。

每年对外开放时间：天。

每年接待公众：人次。

八、生态环境科普和教育经费年度投入情况

政府投资：万元；社会赞助：万元。

单位自筹：万元；其他：万元。

九、生态环境科普和教育基地对外宣传渠道

□网站□网页网址：

□微博□微信名称：

十、生态环境科普和宣传教育活动总体概况（包括申报单位简介、基地环境建设及设施条件，活动的主要内容、形式、特色亮点、基地创建历程、发展愿景等，不超过2000字）。

十一、生态环境科普和宣传教育展示内容体系（不超过1000字，要求层次清晰）。

十二、列出展示基地生态环境科普和宣传教育特色的照片一套，并在每张照片下面作简要说明（照片数量不超过20张，说明文字不超过50字）。

十三、列出基地为公众提供的生态环境科普和宣传教育相关资料清单（如图书、宣传册、挂图、影视等，限5种以内，并附样品一套）。

序号

宣传品名称

载体形式

传播量

1

2

3

4

5

十四、生态环境科普和教育基地解说词一套（不超过2000字）。

十五、提供获奖情况（提供相关证明）及相关资质证明（如：3A级旅游景区证书等），并在每张证书下面作简要介绍（介绍文字不超过50字）。

十六、列出近三年来基地生态环境科普和宣传教育典型活动清单（限10个以内）。

序号

活动时间

活动名称

主要参与对象

影响

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

十七、申报单位承诺书

本单位承诺，本材料符合国家各项法律法规，填报内容真实有效，对填报内容承担一切责任。

申报单位负责人（签字）

单位（公章）

年月日

十八、推荐单位意见

生态环境局负责人（签字）

单位（公章）

年月日

联系人：联系电话：

科学技术局负责人（签字）

单位（公章）

年月日

联系人：联系电话：

生态环境厅负责人（签字）

单位（公章）

年月日

联系人：联系电话：

科学技术厅负责人（签字）

单位（公章）

年月日

联系人：联系电话：

注：此表一式两份