三级综合医院评审标准培训课件.pptVIP

《三级综合医院评审标准》

共7章72节，设置391条标准与监测指标

第一章坚持医院公益性第二章医院服务

第三章患者安全

第四章医疗质量安全管理与持续改进：医疗质量管理组织、技术路径、单病种、住院诊疗、手术治疗、麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、精神科、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、院感、介入、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗、病历管理与持续改进

第五章护理管理与质量持续改进

第六章医院管理第七章日常统计学评价指标

注：湖北省《标准》4.5.12.2（专评病历，其它单项另有规定）：甲级≥90％；1份丙级扣15分；甲级每下降5％扣1分。;学习目录：按住院病人病案排列顺序;一、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，转二、三级护理后放在25的位置）;二、患者体温单（按页码倒排）及其住院信息P105;三、长期医嘱单说明（按页码倒排）P97;

开始;（2）长期医嘱单书写顺序：

①XX科护理常规；②护理级别（列为医生的核心制度）

③饮食种类(普食、流质、半流质、低盐、无糖或其他特殊治疗饮食等)；

④是否告病危或病重；

⑤是否要留陪（自杀或精神疾患者2人，要在病程记录中说明，监护人签字承担相应的监护责任）；

⑥体位(含特殊观察项目)；

⑦主要治疗在前(注明剂量、用药途径、时间、次数)；

⑧次要治疗在后(同上)。;（3）书写时注意：

★①日期写法：如4月16日，写成16／4；

★②时间实行24h制写法：如下午3时5分，写成15：05；

③每项内容开头不空格，各行对齐；

④两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行；

⑤上述药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱；

⑥应注明药物的剂量、剂型及给药途径；

⑦医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同文字。药名不能写化学分子式，药名和操作名称不得任意简化；;（3）书写时注意：

⑧每项医嘱只包含一个内容，对完全未执行之医嘱(含长期、临时)，用红笔“取消”。取消时，在原医嘱上面用红墨水标注“取消”字样并签全名、注明取消???间。执行护土已签名，护士也应用红色墨水在护士签名格内签全名。凡取消医嘱，在病程记录中记录原因。已执行者，不得使用“取消”，按停止医嘱处置；

⑨原则上不分（跨）页书写，特殊情况例外（例外者一定是在不够书写的情况下跨页，否则要重整；

⑩凡跨页者，在最后一行注明“转下页”，在下一页的首行注明“接上页”）;（4）重整医嘱：①在医嘱单的第一行居中写“重整医嘱”四个字，并在四个字下加划单红线。②重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医师签名。③对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间。④医师栏均由重整医嘱医师签名。

(5)术后医嘱、转科医嘱、产后医嘱：如果在医嘱不跨页的情况下，可以直接书写，在医嘱单的相应行居中写“术后医嘱或转科医嘱或产后医嘱”字样，并在四个字下加划单红线。若另页书写者，原长期医嘱内容的最后一行的下一行，用蓝黑墨水在日期、时间、医嘱、签名栏分划斜线（一定要规范划、不弯曲）表示废用注销，在下一页填写医嘱。;四、临时医嘱单说明（按页码倒排）P98；

（1）临时医嘱上的一般项目：姓名、性别、年龄、病室、床位号、住院病历号及日期等项目均要与长期医嘱单内容一致；

（2）临时医嘱的概念：是指一次完成的医嘱，只限执行一次（一次以上的开长期医嘱），包含诊断性的一次检查、处置、临时用药（含内服药：对不便分装的瓶、盒制剂只能开给一瓶、一盒并注明用法)、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等；有效时间在24小时内，出院带药开在临时医嘱上，必须注明总量、单剂、用法。

（3）首次临时医嘱单书写顺序：一般情况下：①三大常规在前；②主要（必要）检查随后；③再根据病情一次性治疗、处理、药物(注明剂量、用药途径、方法)等。

（4）医嘱单（长期、临时相同）不够开一项医嘱：占多行者：不能分页写，将上一页剩下几行放弃，用蓝黑墨水在日期、时间、医嘱、签名栏分划斜线（一定要规范划、不弯曲）注销，表示废用，在下一页填写医嘱。;（5）注意：药物分组书写时，应按照每组实际液体包装量或低于包装量的实际液体使用量进行分组书写；

①临时医嘱执行者据实记录时间具体到分钟；

②所有医嘱不允许修改，出现文字书写错误时，用红色笔取消签字日期；

③不能分装的水剂、膏剂、专供特殊病人使用的整盒或整瓶药品在临时医嘱上记账，用法在长期医嘱上注明（在临时医嘱上注明“见长期医嘱”）；

④临时医嘱若作记账用时，只能是记账的凭证。医保相关非医嘱项目记入临时医嘱也只能作为记账凭证。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患