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临床药学工作规范与案例分享

临床药学作为现代医疗体系中不可或缺的一环，其核心使命在于促进临床合理用药，保障患者用药安全，提升医疗质量。一套科学、严谨的工作规范是临床药学工作高效开展的基石，而基于规范的实践案例则是检验理论、启迪思路、持续改进的重要途径。本文将结合笔者多年实践经验，探讨临床药学工作的核心规范，并分享若干典型案例，以期为同道提供参考。

一、临床药学工作核心规范体系构建与实践

临床药学工作规范并非一成不变的教条，而是需要与医院实际、医疗技术发展及国家政策法规动态适配的动态体系。其核心在于为药学服务提供清晰的路径、标准和质量保障。

（一）处方审核与会诊制度：用药安全的第一道防线

处方审核是临床药师日常工作的核心，旨在发现并干预潜在的或实际存在的用药问题。规范要求，药师需对处方的合法性、规范性、适宜性进行全面审核。合法性审核关注处方开具医师资质、药品是否在本院采购目录等；规范性审核侧重处方前记、正文、后记的完整性与规范性；适宜性审核则是核心中的核心，包括对药品遴选、用法用量、给药途径、溶媒选择、药物相互作用、配伍禁忌、重复用药、特殊人群（老人、儿童、妊娠期哺乳期妇女、肝肾功能不全患者）用药调整等方面的细致评估。

建立标准化的处方审核流程至关重要。对于普通处方，应在规定时限内完成审核；对于特殊管理药品、高危药品、复杂病例的处方，需进行重点审核，必要时与处方医师沟通。对于审核中发现的严重不合理用药或用药错误，应拒绝调配，并按规定上报。

除日常处方审核外，临床药师参与多学科会诊（MDT）是提升复杂病例用药水平的关键。会诊制度应明确药师的职责与定位，包括会前详细查阅病历、分析用药方案、准备药学意见，会中积极参与讨论、提供专业建议，会后跟踪落实情况、完善药历记录。

（二）用药教育与沟通：构建和谐医患关系的桥梁

向患者提供清晰、准确、个性化的用药教育，是确保治疗效果、减少用药错误、提高患者依从性的重要措施。工作规范应明确用药教育的对象、时机、内容和方式。对于新入院患者、使用特殊药物（如抗凝药、抗肿瘤药、免疫抑制剂等）的患者、出院患者，均需进行针对性的用药教育。

教育内容应包括药品名称、用法用量、预期疗效、可能发生的不良反应及应对措施、用药期间的注意事项（如饮食禁忌、酒精影响、驾驶安全等）、药品储存方法等。沟通时应使用通俗易懂的语言，避免过多专业术语，鼓励患者提问，并确认其理解。对于老年患者或视力、听力不佳的患者，可采用图文结合、家属参与等方式。

与医护人员的有效沟通同样重要。当药师发现用药问题或有优化建议时，应选择合适的时机和方式，以专业、尊重的态度与医师、护士进行沟通，共同探讨最佳治疗方案。

（三）药品不良反应监测与报告：保障用药安全的预警机制

药品不良反应（ADR）监测是临床药学工作的重要组成部分，是发现、评估、理解和预防药品不良反应的重要手段。工作规范应确保ADR监测的全员参与、及时报告、规范评价。

临床药师应主动深入临床，通过查房、会诊、查阅病历等方式，捕捉ADR信号。对于发现的ADR，应详细记录患者信息、用药情况、不良反应发生时间、表现、处理及转归，并按照国家药品不良反应监测系统的要求，及时、准确、完整地上报。同时，对ADR进行分析评价，探究其发生原因、影响因素，为临床用药安全提供警示，并反馈给药品生产企业和监管部门。

（四）药历书写规范：临床药学实践的忠实记录与反思载体

药历是临床药师参与药物治疗过程的系统性记录，是开展药学服务、进行临床药学科研、教学的重要资料。药历书写应遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。其内容通常包括患者基本情况、主诉与现病史、既往史、用药史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案（尤其是药物治疗方案）、药学评估、药学干预与监护计划、干预结果、用药教育记录、随访记录等。

规范的药历不仅是对患者用药过程的追溯，更是药师进行自我反思、总结经验、提升专业能力的重要途径。通过对药历的回顾与分析，可以不断优化药学服务流程和质量。

二、临床药学实践案例分享与解析

理论与规范的价值，最终要通过实践来检验和体现。以下分享几个笔者经历的典型案例，以期抛砖引玉。

案例一：关注特殊人群，从“常规”中发现“异常”——一例老年患者多重用药调整

背景：某老年患者，因“高血压、2型糖尿病、冠心病、慢性肾功能不全（CKD3期）”入院。入院时带药较多，包括多种降压药、降糖药、调脂药、抗血小板药及中成药。

药学干预过程：

药师在进行入院用药重整时，发现患者服用的一种长效降压药剂量为常规成人剂量，但其估算肾小球滤过率（eGFR）已明显下降。该药物主要经肾脏排泄，说明书中明确指出肾功能不全患者需根据eGFR调整剂量。同时，患者血糖控制不佳，空腹血糖波动较大，其服用的某磺脲类降糖药也存在肾功能不全时低血糖风险增加的可能。

药师立