关节颈背痛保险申健康问卷.pdfVIP

被人：______________投保申请书/单编号：______________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题（如回答是请在右栏详细描述）请描述（如需要请另附页说明）

1.您首次关节/颈/背痛发作情况？1.首次发作于年月日，伴随症状描述：

(a)是否于意外事故或后出现？(a)

(b)

(b)是否因疼痛中断工作或日常生活？

(c)

(c)其它伴随症状？

2.一次关节/颈/背痛发作情况？2.发作于年月日，症状描述：

（请在右栏详述。）

3.过去一年关节/颈/背痛的发作频率？持续3.发作频率次/年；

时间？及能否自行缓解？持续时间能否自行缓解：。

（请在右栏详述。）

4.是否因关节/颈/背痛就医？检查结果如何？4.有就医经历：是否；检查结果如下：

(a)是否检查过相关部位X-ray？结果？(a)

(b)

(b)是否检查过CT、核磁？结果？

(c)

(c)是否做过血液、B超检查？结果？(d)

(d)是否就关节/颈/背痛有明确诊断？

5.是否接受过门诊或住院治疗？是否5.

请在右栏详述治疗的时间、医院、科室。

6.请所接受的治疗详情（如用药名称、6.

剂量及用药时间和频率及治疗详情）(a)

(a)目前是否正在接受的治疗？

(b)

(b)过去是否曾接受过的治疗？

7.治疗效果如何？7.

8.目前是否有关节/颈/背痛症状？是否8.

9.关节/颈/背痛有哪些诱发因素？9.

10.能否病史资料？10.是否

投保人

郑重对投保申请书及相关询问的回答、告知以及完全属实。若不属实，公司有权

解除合同，对于合同解除前发生的事故，公司按合同的规定不承担责任。授

权恒准人寿因业务需要，可以向相关医生，医院、诊所、公司、部门、组

织、机构或相关、索取、与我及被保人有关的健康资料、资料、个人信息及资产

材料，以及其它相关的证明文件及材料。

被人/监护人签字：

投保人签字：

陈述日期：______年______月______日