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不同阶段压疮的护理策略

第一章压疮概述与重要性

什么是压疮?定义与机制压疮是由于持续压力导致局部软组织缺血坏死而形成的损伤。当局部组织受到超过毛细血管闭合压力的持续性压迫时,血液循环受阻,组织缺氧,最终导致细胞死亡和组织坏死。流行病学特征

压疮的危害与护理意义患者层面危害压疮导致剧烈疼痛、局部和全身感染、延长住院时间,严重影响患者的身心健康和康复进程,降低生活质量。高危人群特征70岁以上老年人发病率最高,第四期压疮患者死亡率高达60%,是老年护理中必须高度重视的严重并发症。护理核心价值

骨突部位压疮示意图压疮高发部位警示:骶尾部、足跟、髋部、肩胛骨、枕骨等骨突出部位是压疮最常发生的区域,需要重点监测和保护。仰卧位高危区枕骨、肩胛骨、骶尾部、足跟侧卧位高危区耳部、肩峰、髋部、膝关节、踝关节俯卧位高危区

第二章压疮分期及病理机制

美国NPIAP压疮分期系统01第1期:不可消退红斑期皮肤完整,局部出现不可消退的红斑。按压后红斑不消退,可能伴有局部温度升高、硬结或疼痛感。深色皮肤可能不显现明显红斑。02第2期:浅表溃疡期部分皮肤层缺损,表现为浅表溃疡或充满血清的水疱。真皮层暴露,伤口床呈粉红色或红色,湿润,无腐肉。03第3期:全层皮肤缺损期全层皮肤缺损,可见皮下脂肪组织暴露。可能出现腐肉和潜行,但骨骼、肌腱、肌肉尚未暴露。深度因解剖位置而异。04第4期:深层组织缺损期深层组织全层缺损,骨骼、肌腱或肌肉暴露可及。常伴有腐肉、焦痂、潜行或窦道形成,可能导致骨髓炎或败血症。

压疮形成的病理生理基础压力因素持续压力超过毛细血管闭合压(约32mmHg)时,血液供应中断,组织开始缺血缺氧。压力越大、持续时间越长,损伤越严重。微循环障碍压力导致微循环障碍,组织缺血缺氧,代谢产物堆积,细胞膜通透性改变,最终导致细胞变性坏死和组织损伤。剪切力与摩擦力剪切力使皮肤与深层组织相对移动,撕扯血管和组织结构。摩擦力去除角质层,削弱皮肤屏障功能,两者协同加剧组织损伤。微环境因素过度湿度软化皮肤,增加摩擦系数,降低组织耐受力。局部温度升高加速代谢,增加氧气需求,进一步恶化缺血状态。

压力、剪切力与组织损伤机制垂直压力作用垂直压力直接压迫组织,阻断血液循环。骨突部位承受的压力最大,是压疮最常发生的位置。使用减压设备可以分散压力,降低单位面积受力。剪切力与摩擦力剪切力产生于体位变换或身体滑动时,使皮肤与深层组织之间产生相对位移,撕裂血管和组织。摩擦力在皮肤表面作用,去除保护层,两者协同作用加速压疮形成。

第三章压疮风险评估工具科学的风险评估是压疮预防的第一步。通过使用标准化的评估工具,护理人员可以系统地识别高危患者,量化风险程度,并据此制定个体化的预防措施。本章介绍临床常用的压疮风险评估量表及其应用要点。

Braden量表六大评估维度1感觉知觉评估患者对压力相关不适的感知和反应能力。完全受限(1分)至无损害(4分)。感觉丧失的患者无法及时改变体位,风险极高。2潮湿程度评估皮肤暴露于湿度的程度。持续潮湿(1分)至很少潮湿(4分)。失禁、出汗等导致的持续潮湿会软化皮肤,增加损伤风险。3活动能力评估患者的活动程度。卧床(1分)至经常走动(4分)。长期卧床患者无法主动改变体位,局部持续受压。4移动能力评估患者改变和控制身体位置的能力。完全不能移动(1分)至无限制(4分)。移动能力受限增加局部压力持续时间。5营养状况评估患者的饮食摄入模式。很差(1分)至优秀(4分)。营养不良影响组织修复能力和皮肤完整性。6摩擦力与剪切力评估移动时皮肤受到的摩擦和剪切。问题(1分)至无明显问题(3分)。体位改变不当会增加皮肤损伤风险。评分解读:总分6-23分,分数越低风险越高。≤9分为极高危,10-12分为高危,13-14分为中度风险,15-18分为低危,≥19分为无风险。评分指导护理强度和预防措施的制定。

Norton量表简述身体状况评估患者整体健康状态和生理储备能力,从差(1分)到好(4分)。精神状态评估患者意识水平和认知功能,从昏迷(1分)到清醒(4分)。活动能力评估患者的活动范围和频率,从卧床(1分)到行走(4分)。机动能力评估患者自主改变体位的能力,从不能动(1分)到充分移动(4分)。失禁情况评估大小便失禁程度,从双失禁(1分)到无失禁(4分)。评分标准:Norton量表总分5-20分,≤14分提示高风险,需要加强预防措施。该量表简洁实用,适合快速筛查。联合应用:临床实践中,Norton量表与Braden量表结合使用效果更佳,可以相互验证,提高风险识别的准确性。

动态风险评估的重要性1入院时评估患者入院24小时内完成首次全面风险评估,建立基线数据,识别初始风险水平。2定期重新评估根据患者病情变化定期重新评估,一般每周至少一次,高危患者每日评估。3病情变化时评估当患者病情发生显著