久咳慢性咳嗽中医的辩证思路.pptVIP

湖南中医药大学第二附属医院;;1．咳嗽通常按时间分为三类;2．慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：;3．慢性咳嗽常见病种为;二、现状;西医;三、传统中医临床思维;1．外感与内伤;张景岳所指的内伤咳嗽是:“其病来有渐，或因酒色，或因劳作，必先有微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚……宜补宜和，其治难”。

按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外感咳嗽。;外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。

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当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。;慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。

《内经.咳论》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。

张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。

临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用辛温之剂而收功者时见。;目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。

慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。

荆芥：止嗽散僵蚕、蝉衣：祛风

防风：玉屏风散地龙：解痉

桑叶、菊花：散风热蜈蚣、全蝎：搜风通络

牛蒡子：散风利咽喉

苍耳子、辛夷：散风利鼻窍;“风咳”与咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异样哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺激诱发。

中医认为“风为百病之长”、“风善行而数变”。;慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。

舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主；

舌白腻，加化湿消导之品；

舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主；

见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属；

邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、补骨脂、巴戟天补气补肾而收功；

临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补脾为主。

“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不火不炽，咳不甚，其大较也”——沈金鳌。;3.治咳与治嗽;慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？

慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚,或为痰火。此寒郁、气郁化热化火之征兆。

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痰热者桑白皮、浙贝母酌选；

属火者青黛、炒山栀；

遇顽痰黏稠，不易咯吐，桔梗，皂角刺；清痰热的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用。

病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，六君子汤为常法。据舌脉及其它症状加减。;干咳的治疗责之于肺、肝。治肺之法以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之法当以清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络为主要治法。

清肝：菊花、桑叶、炒山栀；

泻肝：龙胆草、青黛、车前子；

凉肝：生地、丹皮、紫草；

柔肝：白芍、女贞子、桑椹子、阿胶；

通肝络：茅根、旋覆花。;4.宣肃与收敛;收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则上在用痰时，表未清不宜使用。

白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。

粟壳的指征是久咳不愈，多种药物效果不著。

同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可避免痰不易排出而邪恋日久。

处方中煎服以4.5~6克为宜，用量大有催吐泛恶等胃肠道症状。

收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害，近年已少有人使用。;《内经.咳论》在总结咳嗽病机时说：“聚于胃，关于肺”；

“诸痿喘呕，皆属于上”，“上”指肺胃；

“诸逆冲上，