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icu重症护理常规

ICU重症护理常规

一、基础生命体征监测

1.体温监测

-每1-2小时测量一次体温

-体温范围：36.0-37.5℃为正常

-高热(39.0℃)：每30分钟测量一次，物理降温，酒精擦浴，冰袋敷大血管处

-低体温(35.0℃)：每小时测量一次，增加被服，使用升温设备，复温速度0.5-1.0℃/小时

2.脉搏监测

-正常成人：60-100次/分

-窦性心动过速(100次/分)：查找原因，排除疼痛、发热、低血容量等

-窦性心动过缓(60次/分)：监测血压，观察阿托品指征

-脉搏氧饱和度(SpO2)：维持在94%-98%

3.呼吸监测

-正常成人：16-20次/分

-呼吸过速(24次/分)：评估缺氧、疼痛、发热、酸中毒等因素

-呼吸过缓(12次/分)：警惕呼吸中枢抑制，监测血气分析

-呼吸模式观察：潮式呼吸、间断呼吸、叹息样呼吸、Kussmaul呼吸、点头样呼吸

4.血压监测

-无创血压：每15-30分钟测量一次，病情稳定后每1-2小时一次

-正常成人：90-139mmHg/60-89mmHg

-高血压：140/90mmHg，评估靶器官损害

-低血压：收缩压90mmHg或较基础值下降30mmHg，立即评估容量状态

-有创动脉压：持续监测，每班校零，每24小时更换传感器

二、呼吸系统护理

1.气管插管护理

-气管插管深度：距门齿22-26cm，男性24±2cm，女性22±2cm

-气囊压力：维持在25-30cmH2O，每4小时测量一次

-气管插管固定：每日更换胶布，记录刻度，防止移位

-气道湿化：温度32-35℃，湿度100%，湿化量200-400ml/24h

-气管内吸痰：按需吸痰，吸痰前后给予100%氧气2分钟，每次吸痰15秒

2.呼吸机管理

-潮气量：6-8ml/kg理想体重

-呼吸频率：12-20次/分

-吸氧浓度(FiO2)：尽量60%，避免氧中毒

-PEEP：5-15cmH2O，根据氧合调整

-吸气平台压：≤30cmH2O

-分钟通气量：5-10L/min

-动态监测：每2小时记录呼吸参数，每6小时查血气分析

3.胸腔闭式引流护理

-水封瓶液面波动：4-6cmH2O

-引流量：每小时记录，100ml/h提示活动性出血

-引流液性质：血性、浆液性、脓性、乳糜性

-引流瓶位置：低于患者胸部60-100cm

-定时挤压：每2小时一次，防止堵塞

三、循环系统监测与护理

1.中心静脉压(CVP)监测

-正常值：5-12cmH2O

-CVP5cmH2O：提示血容量不足

-CVP15cmH2O：提示心功能不全或容量负荷过重

-监测体位：平卧位，零点位于右心房水平

2.有创血流动力学监测

-心排血量(CO)：4-8L/min

-心脏指数(CI)：2.5-4.0L/min/m2

-体循环阻力(SVR)：700-1500dyn·s·cm??

-肺循环阻力(PVR)：20-130dyn·s·cm??

-每搏输出量(SV)：60-100ml

-每搏指数(SVI)：30-50ml/m2

3.血流动力学不稳定处理

-低血压：多巴胺5-20μg/kg/min，多巴酚丁胺2-20μg/kg/min，去甲肾上腺素0.1-2μg/kg/min

-低心排：增加前负荷，正性肌力药物，降低后负荷

-容量复苏：晶体液500-1000ml快速输注，胶体液250-500ml

四、神经系统监测

1.格拉斯哥昏迷评分(GCS)

-总分：3-15分

-轻度脑损伤：13-15分

-中度脑损伤：9-12分

-重度脑损伤：3-8分

-每2小时评估一次，记录变化趋势

2.颅内压(ICP)监测

-正常值：15mmHg

-轻度增高：15-20mmHg

-中度增高：21-40mmHg

-重度增高：40mmHg

-抬高床头30°，保持头正中位，避免颈部受压

3.脑灌注压(CPP)监测

-正常值：70-90mmHg

-维持CPP6