病历书写常见术语及描述模版.pptx

2026/02/06病历书写常见术语及描述模版汇报人:

CONTENTS目录01呼吸系统疾病02心血管系统疾病03消化系统疾病04神经系统疾病05肾脏内科疾病

呼吸系统疾病01

肺炎症状描述起病与发热特征记录患者起病时间，明确是否有明显诱因。发热需描述最高体温（如[X]℃）及热型（如稽留热、弛张热等）。咳嗽与咳痰表现区分干咳或咳痰，咳痰时需说明痰液性状（白色黏痰、黄色脓性痰等）及每日痰量（[X]ml/d）。胸痛与气促特点描述胸痛性质（隐痛、刺痛等）及与呼吸、咳嗽的相关性；记录是否伴气促及活动后症状变化（加重或无变化）。

肺炎治疗转归治愈判断标准体温恢复正常，咳嗽咳痰明显减轻，血常规