腹腔积液介入穿刺引流术知情同意书.docx

腹腔积液介入穿刺引流术知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________科室：___________床号：___________

经您的主管医师详细告知病情及诊疗方案，您目前因___________（填写具体疾病诊断，如“肝硬化失代偿期”“腹膜转移癌”“结核性腹膜炎”等）导致腹腔积液，腹水量约___________（可结合超声/CT报告描述，如“中量”“大量，最深液性暗区约10cm”），已出现___________（填写症状，如“明显腹胀、食欲减退”“呼吸困难、不能平卧”“腹腔压力增高相关少尿”等），