青光眼病史及治疗详情调查表.pdfVIP

被人：__________________投保申请书/单编号：____________________本

公司想了解的病史资料是：___________________________________________________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题详述（如需要请另附页说明）

1.首次发作日期？1.

2.是否有相关症状？（眼压升高、视野变小、2.□是□否，请详述。

视觉模糊、头痛、眼痛）

3.在哪家医院就诊？3.

4.是否有相关？4.□是□否，请详述。

是否已明确诊断青光眼？□是□否，请详述。

5.检查情况