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中医护理病历书写规范与实践

第一章

中医护理病历书写的重要性

医疗质量保障

病历是医疗质量与安全的核心保障，记录完整的护理过程能够有效防范医疗风险，为临床决策提供可靠依据。规范的病历书写是医疗质量管理的基础。

中医特色体现

中医护理病历体现辨证施护特色,融合望闻问切四诊信息,促进整体护理理念的落实。通过规范记录中医护理措施,彰显中医护理学科价值。

多元价值实现

中医护理病历的定义与范围

病历定义

护理病历是护理过程的客观记录,包括评估、诊断、计划、实施、效果评价等完整内容。它是护理人员运用专业知识和技能,对患者实施整体护理的真实反映。

适用范围

适用于中医、中西医结合医疗机构的护理工作,涵盖门诊、急诊、病房等各个临床护理场所。无论是纯中医治疗还是中西医结合治疗,都需要规范书写护理病历。

核心文书

护理评估单

体温单

医嘱单

护理记录单

护理交接记录

护患沟通记录

健康教育记录

辨证施护的核心

第二章

中医护理病历书写的法律法规基础

1

2010年

《中医病历书写基本规范》首次系统规范中医病历书写要求,明确中医特色内容的记录标准,为中医护理病历书写提供了基础框架。

2

2013年

《医疗机构病历管理规定》进一步强化病历管理制度,明确病历书写、保管、使用等全流程管理要求,确保医疗安全与患者权益。

3

2025年

《中西医结合护理文件书写规范》最新发布,整合中西医护理特点,细化书写标准,推动护理病历书写规范化、标准化、信息化发展。

书写规范的核心要求

书写工具规范

使用蓝黑墨水或碳素墨水书写,确保字迹清晰、持久、不易褪色。电子病历需使用授权账户登录,保障信息安全。字迹工整,易于辨认,避免潦草书写。

文字表达规范

文字表达准确,语句通顺,标点符号使用正确。使用医学术语准确规范,中医术语符合《中医药学名词》标准。避免使用含糊不清或歧义性表达。

错误修改规范

错误修改须用双线划除原文,保留原有内容清晰可辨,并在修改处注明修改日期时间及修改人签名。严禁刮擦、涂改或使用修正液。

签名确认规范

书写内容须由相应资质的医务人员签名确认。实习生、进修生书写的病历需带教老师审核签名。签名应使用真实姓名,字迹清楚。

第三章

中医护理病历的基本内容结构

01

患者基本信息

包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、文化程度、入院日期、病案号等基础资料,为护理评估提供背景信息。

02

护理评估单

详细记录中医证候、生活自理能力评分、功能状态评估、跌倒风险评估、压疮风险评估等内容,全面掌握患者健康状况。

03

生命体征记录

体温单记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化,以及出入量、体重等重要生理指标,动态监测病情变化。

04

医嘱执行单

记录医师诊疗指令及护理执行情况,包括长期医嘱、临时医嘱的执行时间、执行人签名,确保医嘱准确落实。

护理记录单的书写要点

记录内容要求

详细记录护理措施实施过程及患者反应

体现中医辨证施护过程,如情志护理、饮食调养

记录中医特色护理技术应用,如穴位按摩、耳穴贴压

及时记录病情变化及护理效果评价

书写特点

及时、连续、详细记录,完整反映护理全过程。重点记录异常情况及处理措施,特殊情况需即时记录并报告医师。保持记录的客观性与完整性。

护理交接记录单

交班准备

整理患者信息,梳理护理重点,准备交接内容,确保信息完整准确。

床旁交接

面对面交接患者病情、治疗护理情况、注意事项,核对物品药品。

书面记录

详细记录交接内容,包括病情变化、护理重点、待办事项,双方签名。

持续护理

接班护士根据交接信息,继续实施护理计划,确保护理连续性。

护理交接是保障护理连续性和安全性的关键环节,完整的交接记录能够有效防范护理缺陷,确保患者获得连续、安全、优质的护理服务。交接班时应做到五清楚:病情清、治疗清、护理清、物品清、交代清。

护患沟通记录单

健康教育

记录疾病知识宣教、用药指导、饮食调理、功能锻炼等健康教育内容及患者理解程度,提升患者自我管理能力。

心理疏导

记录患者情绪状态评估、心理支持措施、情志护理方法及效果,关注患者身心健康,体现中医情志护理特色。

治疗配合

记录与患者及家属沟通治疗方案、护理计划的内容,获得理解支持,促进医患信任,提升护理依从性与满意度。

第四章

中医护理病历书写的特色内容

中医护理病历的核心特色在于融合中医四诊信息,体现辨证施护理念,将中医理论与护理实践有机结合,形成具有中医特色的护理记录体系。

四诊信息采集

详细记录望诊、闻诊、问诊、切诊信息,包括神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等,全面收集辨证资料,为护理诊断提供依据。

辨证施护体现

结合辨证论治理论,体现证候分析与护理措施的对应关系,根据不同证型制定个性化护理方案,实施针对性护理干预。

中医特色护理

关注情志护理、饮食调养、生活起居指导、四季养生等中医特色护理内