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试管婴儿胚胎移植数目选择同意书

合同编号：__________

第一章总则

第一条合同目的

本合同旨在明确医疗机构与意向接受辅助生殖技术治疗的当事人之间，就试管婴儿胚胎移植数目选择事宜所达成的权利义务关系，确保医疗行为的合法性、安全性与伦理性。

第二条适用范围

本合同适用于在医疗机构实施试管婴儿辅助生殖技术过程中，当事人就单次胚胎移植胚胎数目进行的选择与确认，包括但不限于胚胎质量评估、移植数目决定、多胎妊娠风险评估及应对措施等内容。

第三条法律依据

本合同的订立与履行，应遵循《中华人民共和国民法典》、《人类辅助生殖技术管理办法》及地方性辅助生殖技术管理规定的相关要求，当事人应确保自身行为符合法律、法规及医疗伦理规范。

第二章当事人信息

第四条医疗机构信息

医疗机构名称：________________________

法定代表人：________________________

统一社会信用代码：__________________

医疗机构执业许可证号：______________

地址：________________________________

联系方式：__________________________

第五条当事人信息

当事人姓名：________________________

性别：__________

身份证号码：________________________

住址：________________________________

联系方式：__________________________

健康状况声明：当事人已如实告知医疗机构自身健康状况，并经医疗机构评估符合辅助生殖技术治疗条件。

第三章胚胎移植数目选择

第六条胚胎质量评估

医疗机构应依据胚胎发育潜能、形态学特征、细胞数量及分裂活性等标准，对当事人体外受精形成的胚胎进行质量分级，并采用国际通行的胚胎评估体系（如GestationalAgeGradingSystem）进行记录。

第七条移植数目协商

当事人应结合自身生育意愿、年龄、胚胎储备数量及医学建议，与医疗机构生殖医学团队就单次移植胚胎数目进行充分沟通，医疗机构应提供客观、中立的移植方案建议。

第八条移植数目确定

当事人经慎重考虑后，应书面明确单次移植胚胎数目，医疗机构不得以利益驱动或技术偏好诱导当事人选择超出医学必需的胚胎移植数目。移植数目选择应以实现妊娠成功率为首要目标，同时考虑多胎妊娠的母婴风险。

第九条多胎妊娠风险告知

医疗机构应向当事人详细说明单胚胎移植（eSET）与多胚胎移植（eMET）的妊娠成功率差异，以及多胎妊娠对母婴可能产生的并发症，包括但不限于：

（一）孕妇并发症：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、早产、胎膜早破、产后出血等；

（二）围产儿并发症：早产儿呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血、低出生体重、先天性畸形等；

（三）远期健康风险：多胎儿童生长发育迟缓、学习障碍等。

第十条移植策略选择

当事人选择单胚胎移植时，医疗机构应告知冷冻胚胎的保存条件、解冻成功率及后续移植时机；选择多胚胎移植时，医疗机构应明确移植胚胎数目及后续妊娠管理方案。

第四章知情同意与责任承担

第十一条知情同意原则

当事人应基于对医疗风险的充分理解，自主作出胚胎移植数目的选择决定。医疗机构应提供必要的医学信息支持，不得限制当事人的知情同意权。

第十二条知情同意书签署

当事人应签署本合同作为知情同意书附件，确认已阅读并理解本合同全部条款，特别是关于胚胎移植数目选择、多胎妊娠风险及医疗责任分担的内容。

第十三条医疗过错认定

若因医疗机构未履行充分告知义务或违反诊疗规范导致当事人利益受损，应依法承担相应民事责任；当事人因自身健康状况或选择决策不当产生的风险，由当事人自行承担。

第十四条责任免除条款

因不可抗力、当事人配合度不足或第三方原因导致的医疗意外，医疗机构在已尽到合理注意义务的前提下，可依法免除部分或全部责任。

第五章后续管理与争议解决

第十五条妊娠监测方案

当事人选择单胚胎移植后，医疗机构应提供优化胚胎着床的技术支持，并制定个性化的妊娠监测计划；选择多胚胎移植时，应建立多胎妊娠早期干预机制。

第十六条多胎妊娠处理措施

若单胚胎移植成功妊娠后发生胎儿发育异常或需减胎，医疗机构应依据《人类辅助生殖技术伦理原则》及地方卫生行政部门规定，提供减胎手术方案并履行特殊伦理审查程序。

第十七条合同解除条件

当事人单方面解除本合同应提前三十日书面通知医疗机构；医疗机构因医疗安全需要解除合同时，应提供充分医学依据并协助当事人转诊。

第十八条争议解决方式

本合同履行过程中产生的争议，当事人应首先通过协商解决；协商不成的，可选择向医疗机构所在地人民法院提起诉讼，