加油站站三同时验收申请表.docxVIP

编号：年号

大港区企业建设工程劳动平安

“三同时〞验收表

工程名称：石化加油站改造工程

建设单位：〔盖章〕石化加油站

法定代表人：〔签字〕

填报日期：

大港区平安生产监督治理局印制

讲明

一、依据?中华人民共和国平安生产法?及?天津市平安生产治理规定?制定本审查表。此表是建设工程通过平安生产监察部门审查的正式依据。

二、表由工程建设单位按要求填写。建设单位应在建设工程正式收进生产前，向平安生产监察部门提出劳动平安专项验收申请，并填报?大港区企业建设工程劳动平安“三同时〞验收表?，同时提供与本建设工程有关的材料：1、建设工程劳动平安专项验收评价及验收评价存在咨询题整改情况报告；

2、环保、消防、职业卫生治理部门对该工程审批及验收合格的相关材料。

3、平安生产规章制度及平安技术操作规程；4、职工平安教育、培训记录；特种作业人员操作证；

5、锅炉、压力容器、电梯、起重机械等危险性较大设备及电气平安和静电防雷漏电保卫等经技术监督等相关部门检测合格后颁发的使用证书及劳动平安有关的检测报告；

6、火灾爆炸危险性场所电气设备情况、职工职业平安、卫生防护设备设施情况；平安生产监察部门要求的其它有关材料。三、未经平安生产监察部门验收或经验收不合格的建设工程不得投产使用。擅自投产使用的，平安生产监察部门将依据?天津市平安生产治理规定?的规定，对工程建设单位处以10000元以上50000万元以下罚款。

四、表需用钢笔填写，字迹清晰，所有栏目均须填写，不得有遗漏。此表一式五份，平安生产监察部门、工程建设单位及其有关主管部门分不存档。

企业名称

石化加油站

性质

民营

企业法定代表人

军

通讯地址

天津市大港区

邮政编码

300270

企业全然情况：石化加油站是大港区民营企业，要紧从事成品油、润滑油、燃料油的零售、直销、批发业务及其他非油品业务

工程名称

石化加油站改造

工程负责人

9

建设地址

石化加油站

建筑面积

199

工程开工日期

2010-

竣工日期

201

工程批准文号

完成投资

45万

工程要紧内容：

新建加油罩棚、站房并进行简单装修

工程设计情况

工程设计单位、设计内容、负责人〔所有设计单位均包括在内〕

单位：天津中德工程设计、

内容：对加油罩棚、站房装修进行设计、

负责人：张晓煜

工程施工情况

工程施工单位、施工内容、负责人〔所有施工单位均包括在内〕

单位：天津市靖凯建筑

内容：对加油罩棚进行施工、对站房进行装修

负责人：邓重格

平安设施投资情况

工程平安设施投资〔万元〕：10

具体讲明：

要紧用于购置报警器、灭火器、和其他消防器材

平安设施投资占工程总投资的比例〔%〕：22%

要紧设备清单：〔名称、数量、型号、生产厂家〕

加油机4台正星牌河南正星科技

油罐5个津南机电设备公司

潜油泵5台维德路特

安

全

管

理

措

施

落

实

情

况

填写内容：

1、单位重大危险源确定情况及定期检查分析记录和治理制度；

2、电气平安：电气平安设备的竣工使用前的检查检测情况〔有资质单位出具的检测报告〕等；

3、机械平安：防护装置、平安装置；

4、防火防爆：爆炸和火灾危险场所的类不等级、防爆电气的选择、平安距离、泄压、可燃气体检测报警检验检测情况；

5、防雷、防静电：建筑类不、防雷措施、防静电措施落实情况；

6、平安防护用品：设计个体防护的岗位、防护用品的使用情况；

7、平安生产治理：平安机构、人员、治理制度、平安培训、教育的落实情况；

8、其它：与平安生产有关的其它技术、治理措施落实情况。

确定加油区和卸油区为重大危险源，由加油站定期进行检查并由相关的卸油和付油治理制度

电气平安由专业机构差不多进行检查合格

已加装加油站防护装置和平安装置

加油站的电器设备均使用防爆电器，平安距离按标准施工

防雷、防静电已由专业机构进行检查合格

加油站已配置灭火器和灭火枪

相关制度和培训已落实

其他相关标准、制度已落实

安全管理情况

平安机构名称

平安设备科

负责人

薛兴海

平安治理人员

平安生产规章治理制度名称：

?加油站未遂事件上报分析制度?、?加油站职员岗前承诺制度?、?加油站夜间平安防范治理规定?、?加油站定期进行应急预案推演的有关规定?等

平安教育、培训情况：〔时刻、内容、考核情况

2021年9月对加油站5名职员进行了危险化学品平安资格证培训，均取证

2021年5月对加油站14名职员进行了岗前教育，均合格

企业内部平安验收情况

验收组成员

姓名

所在部门

职务、职称

验收内容

验收意见

验收人签字

验收时刻

设备平安

电气平安

防雷设施

防火防爆设施

全生产责任制

各项平安治理制度

各项平安操作规程

平安培训、教育

特种作业人员培训

特种设备

职业危害

验收组组长意见：主管平安领导意见：

签字：签字：

年月日年月日

企业平安机构验收意见：

〔单位章〕

签字：