icu出科小结医生.docxVIP

icu出科小结医生

ICU出科小结

基本信息

患者，男性，58岁，因突发胸痛3小时于2023年5月10日21:30入院。既往有高血压病史10年，最高达180/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制一般；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制欠佳；吸烟史30年，平均每日20支；否认药物过敏史。

入院诊断

1.急性广泛前壁心肌梗死（KillipII级）

2.高血压3级（极高危）

3.2型糖尿病

病情摘要

患者入院前3小时无明显诱因出现持续性胸骨后压榨性疼痛，向左肩背部放射，伴大汗、恶心、呕吐1次，为胃内容物，含少量咖啡色物质。入院时查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧）。急性痛苦面容，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

入院即刻检查

1.心电图：窦性心律，心率92次/分，V1-V5导联ST段抬高0.2-0.4mV，伴T波高尖，II、III、aVF导联ST段压低。

2.心肌酶学：肌钙蛋白I15.2ng/ml（正常0.1ng/ml），肌酸激酶同工酶(CK-MB)68U/L（正常24U/L），肌酸激酶(CK)520U/L（正常190U/L）。

3.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10^9/L。

4.凝血功能：凝血酶原时间(PT)12.5秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)28.6秒，国际标准化比值(INR)1.05，纤维蛋白原(FIB)3.8g/L。

5.生化检查：血糖12.3mmol/L，肌酐89μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，钾离子4.2mmol/L，钠离子138mmol/L，氯离子101mmol/L，钙离子2.2mmol/L，谷丙转氨酶(ALT)35U/L，谷草转氨酶(AST)48U/L，总胆红素18.6μmol/L，直接胆红素6.8μmol/L，白蛋白38g/L。

6.血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaCO238mmHg，PaO278mmHg，HCO3-24mmol/L，BE-2mmol/L，乳酸1.8mmol/L。

7.床旁心脏超声：左室前壁、前间隔运动明显减弱，左室射血分数(LVEF)45%，左室舒张末期内径(LVEDD)58mm，左室收缩末期内径(LVESD)42mm，二尖瓣轻度反流，少量心包积液。

ICU治疗经过

第一阶段（入院后0-24小时）

1.再灌注治疗：患者入院后立即给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，普通肝素4000U静脉注射，随后以1000U/h持续静脉泵入。于入院后90分钟在导管室行急诊冠状动脉造影术，结果显示：左前降支近段100%闭塞，右冠状动脉近段70%狭窄，回旋支远段50%狭窄。于左前降支近段植入药物洗脱支架2枚（3.0mm×24mm、3.5mm×18mm）。术后TIMI血流3级。

2.生命体征监测：

-血压：术后2小时内波动在100-120/60-75mmHg之间，给予多巴胺5μg/kg/min静脉泵入维持，术后6小时逐渐减量至停用，血压维持在120-140/70-85mmHg。

-心率：维持在75-90次/分，窦性心律。

-呼吸频率：16-20次/分，氧饱和度95%-98%（面罩给氧，氧流量3-5L/min）。

-体温：36.5-37.2℃。

3.药物治疗：

-抗血小板：阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd。

-抗凝：低分子肝素4000Uihq12h，共5天。

-β受体阻滞剂：美托洛尔12.5mgbid，逐渐加量至25mgbid。

-ACEI：培哚普利4mgqd，监测血压后逐渐加量至8mgqd。

-他汀类药物：阿托伐他汀40mgqn。

-硝酸酯类：单硝酸异山梨酯20mgbid。

-抗血小板药物：替格瑞洛90mgbid（术后第2天开始）。

4.液体管理：入量2500ml，出量2200ml（尿量1800ml，不显性失水400ml），平衡液体300ml。

5.血糖监测与控制：采用胰岛素静脉泵入控制血糖，目标范围4.4-10.0mmol/L