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日期:

20XX

全科医师培训手册填写规范

总则概述

1

CONTENTS

基础信息填写规范

2

接诊记录规范

3

健康管理记录要求

4

质量控制要点

5

归档与维护

6

目录

01

总则概述

手册核心目的说明

规范培训流程

明确全科医师培训各阶段的操作标准，确保培训内容、考核方式与职业能力要求高度匹配，提升培训的系统性和科学性。

手册作为双向沟通工具，帮助带教教师及时了解学员薄弱环节，调整教学策略，同时为培训质量改进提供数据支持。

通过标准化填写要求，完整记录学员的理论学习、临床实践、技能掌握及病例处理能力的发展过程，为综合评估提供依据。

记录成长轨迹

促进教学反馈

基本原则与适用范围

客观真实性原则

所有填写内容需基于实际培训活动，禁止虚构或夸大，病例记录、操作评价等须由带教教师签字确认。

手册内容需涵盖全科医学的常见病诊疗、慢性病管理、预防保健、急诊处理等核心领域，体现全科医师的复合能力要求。

适用于初级、中级、高级全科医师培训阶段，不同级别填写重点有所区分，如初级侧重基础技能，高级侧重复杂病例决策能力。

全面覆盖原则

分级适用性

填写责任主体划分

学员责任

按时完成每日学习日志、病例分析报告及自我评价，确保内容详实、字迹清晰，定期提交带教教师审核。

带教教师责任

对学员填写的实践记录进行批改与反馈，签署考核意见，定期汇总培训问题并向管理部门提交改进建议。

管理机构责任

监督手册填写进度与质量，组织阶段性审核，协调解决填写过程中的争议问题，确保手册与培训政策的一致性。

02

基础信息填写规范

患者身份信息完整性

姓名与证件一致性

必须确保患者姓名与身份证、医保卡等有效证件完全一致，避免因信息不符导致后续报销或医疗纠纷问题。若患者使用曾用名或别名，需在备注栏注明并提供相关证明文件。

联系方式准确性

需登记患者当前有效的手机号码及紧急联系人电话，并定期核对更新，确保在突发情况或复查提醒时能及时联系到患者或其家属。

地址信息详细度

填写常住地址时应精确到门牌号，农村地区需标注至行政村或自然村，便于家庭医生随访或公共卫生服务入户时准确定位。

就诊日期与编号标准

电子系统同步录入

所有手工填写的就诊日期需与电子病历系统自动生成的日期保持一致，若遇系统故障需手工补录时，必须由两名医护人员核对确认并双签名。

跨科室协作标识

对于转诊或多科室联合诊疗的患者，需在编号后添加特殊标识符（如“T”代表转诊），并在交接单上注明首诊医师及接诊科室信息。

编号唯一性原则

门诊号、住院号等编号需严格遵循医院编码规则，禁止重复使用或跳号，纸质档案与电子档案的编号必须完全匹配，确保病历追溯的准确性。

责任医师签名要求

修改处确认签名

病历中任何内容的修改均需责任医师在修改处附近重新签名并注明修改原因，重大修改（如诊断结果变更）还需科室主任联签确认。

手写签名规范性

医师签名需使用蓝黑墨水笔工整书写全名，禁止使用印章或电子签名的打印件替代，签名后应加盖个人执业医师印章以增强法律效力。

03

接诊记录规范

主诉与现病史要素

主诉简明扼要

既往史与家族史整合

现病史逻辑清晰

需用患者原话或精炼语言描述主要症状及持续时间，避免主观臆断或医学术语堆砌，例如“反复上腹痛3天”而非“疑似胃炎发作”。

按时间顺序记录症状演变，包括起病诱因、性质、程度、伴随症状、缓解或加重因素，以及已接受的治疗和效果。若涉及多系统症状，需分条列明关联性。

在现病史中穿插相关既往疾病史（如糖尿病、高血压）及家族遗传病史，突出对当前症状的影响，避免孤立罗列。

生命体征标准化记录

根据主诉选择针对性检查项目，如神经系统病例需记录肌力分级、病理反射；呼吸系统病例需标注呼吸音性质、啰音分布。阴性体征也应明确记录以排除鉴别诊断。

专科检查重点突出

辅助检查结果引用

若已获取实验室或影像学报告，需在体格检查后列出关键指标（如“血常规示WBC12.5×10⁹/L”），并标注与体征的关联性。

体温、脉搏、呼吸、血压必须量化标注，异常值需用括号备注正常参考范围（如BP160/90mmHg↑）。心肺听诊、腹部触诊等阳性体征需描述具体位置、性质（如“右下腹麦氏点压痛+反跳痛”）。

体格检查关键项标注

按可能性降序列出“初步诊断”，首条为最可能的疾病（如“1.急性胃肠炎”），后续为待排除诊断（如“2.阑尾炎待排”）。需避免使用“？”等非规范符号，改用“待查”“待排”等术语。

初步诊断书写格式

诊断分级明确

建议在诊断后附加国际疾病分类编码（如“J18.9肺炎”），便于电子病历系统归档。若诊断不确定，可暂用症状编码（如“R10.4腹痛”）。

ICD编码辅助标注

诊断后需直接关联处理措施，如“1.急性胃肠炎——建议口服补液盐+蒙脱石散，随访大便常规”。若需转诊或会诊，应注明专科方向及urgency