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干眼症治疗服务协议2025

干眼症治疗服务协议

甲方（服务提供方）：[医疗机构名称/医生姓名]，统一社会信用代码/执业医师证号：[相应号码]，地址：[医疗机构地址/医生执业地址]

乙方（接受服务方）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，地址：[患者联系地址]

鉴于乙方患有或怀疑患有干眼症，希望接受甲方提供的干眼症治疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与计划

甲方同意为乙方提供干眼症相关的诊断、治疗及随访服务。具体服务内容包括但不限于：

1.1干眼症相关眼科检查，如裂隙灯检查、泪液分泌测试（如Schirmer试验）、泪膜破裂时间测试（BUT）、角膜地形图检查等。

1.2基于检查结果的干眼症诊断与分型。

1.3提供干眼症健康教育与咨询，包括病因、预防、生活方式调整等指导。

1.4处方或推荐使用人工泪液、抗炎药物（如环孢素A眼用滴眼液、他克莫司眼用凝胶等）、抗生素或抗病毒眼药水等药物治疗。

1.5提供睑板腺按摩、热敷等基础物理治疗指导或实施。

1.6根据乙方病情需要和双方约定，提供强脉冲光（IPL）治疗、低能量激光治疗等物理治疗。

1.7在符合适应症且乙方自愿的情况下，提供睑缘清创、睑板腺ductal插管、泪道栓塞等其他治疗或手术（如有）。

甲方将根据乙方病情评估结果，制定个性化的干眼症治疗方案，并有权根据乙方治疗反应和病情变化，对治疗计划进行合理调整。乙方应如实告知甲方其完整的病史、过敏史、正在使用的所有药物（包括处方药、非处方药、中草药、保健品等）以及其他可能影响治疗效果的因素，并应遵从甲方的治疗建议和医嘱，按时复诊。

第二条费用与支付

2.1乙方同意按照本协议约定及甲方公示的标准支付各项服务费用。

2.2本协议项下服务费用包括但不限于眼科检查费、药费、治疗费（物理治疗费、手术费等）。

2.3具体费用标准如下：

2.3.1眼科检查费：[具体费用明细或标准]。

2.3.2药物费用：按实际处方药品费用结算。

2.3.3治疗费：物理治疗费[具体费用明细或标准]；手术费[具体费用明细或标准]（如适用）。

2.4费用构成说明：上述费用中，符合医保政策规定的部分，乙方可按规定申请医保报销，剩余自付部分由乙方承担；不符合医保报销范围的项目，由乙方全额承担。具体医保报销政策及个人自付比例，以甲方的解释和乙方最终提交医保结算为准。

2.5支付方式：乙方应采用现金、银行卡、医保卡等方式按时足额支付费用。

2.5.1预付：乙方可在首次就诊时预付[具体比例或金额]的费用。

2.5.2按疗程/按次支付：根据治疗进度，乙方应支付当次或当疗程的费用。

2.5.3结算：治疗结束后，乙方应支付剩余应付费用。如涉及医保报销，需在甲方完成结算后，凭相关单据到医保部门办理报销手续。

2.6乙方有义务配合甲方进行费用结算，并有权查询费用明细。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1甲方有权按照国家法律法规、诊疗规范和临床路径为乙方提供干眼症诊疗服务。

3.1.2甲方有义务对乙方进行全面的病史询问和眼科检查，做出准确诊断。

3.1.3甲方有义务向乙方充分告知病情、拟采取的治疗方案（包括治疗原理、预期效果、可能的风险、副作用、替代治疗方案等），并取得乙方签署的知情同意书后方可实施治疗。

3.1.4甲方有义务为乙方提供安全、有效的治疗服务，并按照约定完成各项治疗操作。

3.1.5甲方有义务对乙方提供的个人信息和健康信息严格保密，依法或依约定除外。

3.1.6甲方有义务按照约定进行疗效评估，并安排必要的复诊。

3.1.7甲方有义务向乙方明示各项服务的收费标准。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1乙方有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案、治疗费用及收费标准。

3.2.2乙方有权要求甲方提供符合国家标准的医疗服务。

3.2.3乙方有权根据自己的理解和判断，在充分知情的情况下选择是否接受甲方提供的治疗服务或拒绝部分非紧急的治疗项目。

3.2.4乙方有权要求甲方对其个人信息和健康信息保密。

3.2.5乙方有义务如实、完整地告知甲方其健康状况、病史、过敏史、正在使用的药物等与治疗相关的重要信息。

3.2.6乙方有义务遵守甲方的治疗建议和医嘱，按时按量服药或使用眼药水，配合完成各项检查和治疗。

3.2.7乙方有义务按时参加复诊，如需变更复诊时间应提前与甲方协商。

3.2.8乙方有义务按照约定支付各项服务费