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医疗自查报告(2篇)

医疗自查报告一

为了进一步加强医疗服务质量，保障医疗安全，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务，我院依据相关法律法规和行业标准，对本院的医疗工作进行了全面、深入的自查。以下是本次自查的详细情况报告。

一、医院基本情况

我院是一所集医疗、预防、保健、教学为一体的综合性医院，拥有床位[X]张，在职员工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，包括高级职称[X]人，中级职称[X]人。开设了内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等多个临床科室和药剂、检验、影像等多个医技科室。拥有先进的医疗设备，如CT、核磁共振、全自动生化分析仪等，能够满足不同患者的诊疗需求。

二、自查内容与结果

1.依法执业情况

严格按照《医疗机构执业许可证》核准的执业地址、诊疗科目、服务方式开展诊疗活动，无超范围执业、出租承包科室等违法行为。所有医护人员均具备相应的执业资格，且注册地点与执业地点一致，无跨类别、跨专业执业现象。

定期对医护人员进行法律法规培训，增强依法执业意识。但在自查中发现，部分新入职医护人员对相关法律法规的熟悉程度还不够，需要进一步加强培训和考核。

医院的医疗广告严格按照规定进行审批和发布，不存在虚假宣传、夸大疗效等问题。

2.医疗质量管理

核心制度执行情况：严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、分级护理制度等核心医疗制度。通过检查病历和访谈医护人员发现，大部分科室能够较好地落实各项制度，但仍存在个别问题。例如，在三级医师查房记录中，部分上级医师的查房意见不够详细，对病情分析和治疗方案的调整缺乏针对性；会诊记录中，会诊医师的建议落实情况跟踪不够及时。

病历书写质量：病历书写基本规范，能客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情及诊疗过程。但存在一些细节问题，如病历中的部分检验结果粘贴不整齐、字迹潦草难以辨认；少数病历的首页信息填写不完整，主要诊断选择不准确等。

医疗安全管理：建立了医疗风险评估和预警机制，对手术、输血、麻醉等高风险诊疗操作有完善的术前评估和告知制度。但在重点科室如手术室、ICU等，急救药品和设备的定期检查记录不够规范，个别急救设备的维护保养时间记录不详细。

3.药事管理情况

药品采购与储存：严格遵循药品采购相关规定，从合法、正规渠道采购药品，索证索票齐全。药品储存符合条件，分类存放，定期对药品进行养护和检查，未发现过期、变质药品。但在库房管理中，药品的货位标识不够清晰，导致药品查找时花费时间较多。

抗菌药物管理：成立了抗菌药物管理小组，制定了抗菌药物临床应用分级管理制度和使用原则。定期对抗菌药物的使用情况进行监测和分析，开展处方点评工作。目前抗菌药物的使用率和使用强度基本符合要求，但仍有少数医生存在抗菌药物使用指征把握不准确、选药不合理等问题。

临床药师工作：配备了专职临床药师，参与临床药物治疗团队，为患者提供药学服务。但临床药师在参与临床会诊、药物治疗方案制定等方面的工作还可以进一步加强，与临床科室的沟通协作还需更加紧密。

4.医院感染管理

建立了完善的医院感染管理组织体系，制定了医院感染管理制度和流程。定期对医护人员进行医院感染知识培训，提高防控意识。

重点部门如手术室、产房、消毒供应中心等的布局和设施基本符合要求，能够严格执行消毒隔离制度和无菌操作技术。但在医院感染监测工作中，存在部分环节监测数据收集不及时、报告不规范的问题，对感染危险因素的分析和防控措施的针对性还需要进一步提高。

医疗废物的分类收集、转运和处理符合相关规定，有专人负责管理，建立了医疗废物登记台账。但在医疗废物暂存点，发现部分标识不够清晰，个别区域环境卫生有待改善。

5.护理管理情况

护理人员配备基本满足临床需求，护理人员严格遵守护理操作规程和分级护理制度。但护士的分层级培训计划执行不够严格，部分低年资护士在病情观察和应急处理能力方面还有待提高。

病房管理规范，护理文书书写质量较好，但在护理安全管理方面，部分病房的抢救设备和药品摆放位置不够合理，影响紧急情况下的取用效率。

6.医疗设备管理

建立了医疗设备管理制度，对设备的采购、验收、安装、调试、使用、维护、保养等环节进行全程管理。大型医疗设备均有专人负责操作和维护，定期进行校准和性能检测。

但在部分小型设备的日常维护记录中，存在记录不完整、维护不及时的情况。对新引进的一些高端设备，操作人员的培训还不够全面，导致设备的功能未能得到充分发挥。

三、整改措施和计划

1.加强法律法规培训

制定系统的法律法规培训计划，定期组织医护人员进行培训和考核。特别是针对新入职员工，在入职初期开展专题培训，使其尽快熟悉相关法律法规和医院规章制度。

邀请法律专家来院进行讲座，结合实际案例分析医疗纠纷和法律风险，提高医护人员的法律意识和风险防范能力。

2.强化医疗质量管理