病案信息技术(初级(士)110)基础知识卫生专业技术资格考试备考要点解析(2026年).docxVIP

卫生专业技术资格考试病案信息技术(初级(士)110)基础知识复习要点

一、电子病历与病案概述

1.电子病历（EMR）定义与特点

定义：基于网络环境的、以电子化方式管理的、面向患者诊疗信息的病历.

特点：实时、共享、交互.

2.病案（EHR）定义与特点

定义：集合患者临床诊疗信息的一组文档或记录的集合.

特点：完整、准确、安全.

3.电子病历与病案的区别

电子病历侧重于临床诊疗过程数据.

病案是作为诊疗资料归档保存.

二、病案管理体系

1.病案管理组织结构

病案管理部门职责：病案首页管理、归档、借阅等.

病案管理人员要求：专业知识、操作技能、保密意识.

2.病案管理流程

日常病案流：

病案书写

审核

打印

归档

借阅与利用

3.病案管理法律法规

病案管理制度：如《医疗纠纷预防和处理条例》，确保病案质量与安全.

病案保密原则：未经授权，不可泄露患者隐私.

三、病案首页编码与统计

1.疾病与手术操作分类编码

ICD-10分类标准：国际疾病分类与手术操作分类.

原则：分层分类，便于统计与检索.

icd-10编码常见易错点：

编码方法：

选择最特异诊断编码.

组合编码（如恶性肿瘤合并扩散需复制编码+扩展字母）.

2.病案首页填写规范

必填项：诊断编码、手术编码、住院天数等.

填写要求：准确性、完整性、一致性.

常见填写问题：

诊断与手术编码不符.

住院时间与实际不符（需核查记录）.

3.病案统计应用

统计目的：疾病防治、医院管理、成本核算.

统计指标：

主要指标：发病率、患病率、平均住院日等.

统计方法：Excel处理基础，如排序、筛选、数据透视表等.

四、电子病历与病案信息化建设

1.系统架构与技术基础

常见网络协议：TCP/IP，确保传输可靠.

数据库技术选型：SQLServer、MySQL等，满足数据安全需求.

安全技术：

加密传输（SSL/TLS）.

用户权限管理：RBAC模型（基于角色访问控制）.

2.系统功能模块

构成模块：

病案首页录入模块.

病历模板管理.

图像存储模块（PACS接口对接）.

统计分析模块.

3.信息化建设流程

范围规划：根据医院规模分阶段实施.

数据迁移：纸质病案数字化扫描与OCR识别.

系统维护：定期备份，病毒防护.

五、病案质量管理与监控

1.病案质量评价标准

评价指标：

诊断符合率（与转诊/出院诊断吻合度）.

剖检符合率（病理诊断与临床诊断符合）.

错误类型：

手误编码（如脑梗死写为脑出血）.

数据遗漏（如过敏史缺失）.

2.病案质量控制措施

定期审核：每月抽样检查病案首页.

培训制度：对医师进行电子病历规范培训.

奖惩挂钩：将病案质量与科室绩效关联.

3.病案问题反馈机制

问题登记：纸质转电子过程中形成的问题记录台账.

原因分析：

操作流程（如手写掉部分需重新补录）.

技术限制（如无法路由到准确模板模块）.

六、系统集成与数据共享

1.病案系统与其他系统接口

HIS系统：挂号、收费数据集成.

LIS系统（检验系统）：检验结果自动抓取.

PACS系统：影像数据共享（床边检查图像存入电子病案）.

2.基本公共卫生数据对接

卫生码或身份证关联：

实现跨机构数据共享.

推动农村地区双向转诊数据同步.

3.三甲评审重点

推荐指标：

电子病历档案率≥95%.

病案首页填写质量率≥98%.

注意事项：需准备接口文档、操作培训录像供评审组检查.

七、病案保存与法律意义

1.文件格式规范

元数据标净：遵循DICOM（图像）、HL7（表单数据）标准.

文件保存：

不可改写存储方式（页面布局完整）.

不可压批病历文档（可能损坏XML结构）.

2.病案法律效力

证据用途：医疗纠纷诉讼、医保理赔、保险核销.

案例分析：

职业病索赔需提供完整的诊疗记录序列.

我国的《电子签名法》认定符合规范的电子病历具有法律效力.

3.医疗事故技术鉴定流程

协调：

指定的鉴定机构需复制电子病案副本（加密加密包）.

咨询需确认是否需要近期随访数据（如需安装长期随访报告需重点关注）.

八、紧急情况处理

1.系统故障应对计划

预案内容：

步行挂号、即时打印纸质病案首页备用.

计算机故障时打印后手写关键项（住院号、患者姓名等安全个人信息）.

2.安全事件处置

常见风险：

操作员误删除病案数据（需在操作日志中全面监控）.

未经授权访问（定期查杀Rootkit隐蔽高危工具）.

处置流程：

完整取证（导出日志、内存转储）.

立即隔离涉事终端（需将服务器数据同步至备用系统）.

3.供应商服务

合同条款：

系统升级与维护响应时间（标准≤2小时内电话响应）.

备份数据导出费用（签约年度内需明确）.

九、职业道德与继续教育

1.职业伦理规范

病例呈报权威性：

不主动质疑临床诊断（作为不假思索的中转者角色）.