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输血过程临床病历书写规范手册

前言

输血治疗是临床抢救和治疗疾病的重要手段之一，其应用的安全性与有效性直接关系到患者的生命健康。而输血过程的病历记录，则是反映医疗行为规范性、保障医疗质量与安全、进行医疗纠纷处理及医学科研教学的重要法律依据和原始资料。为进一步规范我院临床输血病历书写行为，确保记录的及时、准确、完整、规范，特制定本手册。本手册旨在为临床医护人员提供清晰、可操作的指引，以期不断提升我院输血治疗的管理水平。

一、输血前评估与记录

输血前的全面评估是确保输血治疗合理性与安全性的首要环节，其记录应详尽且具有说服力。

1.1输血指征评估

*记录内容：应详细记录患者当前的临床症状、体征（如心率、血压、呼吸、面色、甲床、尿量等）及实验室检查结果（如血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血功能指标、纤维蛋白原水平等）。根据患者具体病情（如急性失血、慢性贫血、血小板减少、凝血功能障碍等），结合相关临床输血指南，明确列出输血指征。对于疑难或特殊情况，应有科室内部或多学科会诊讨论的记录，阐明输血的必要性。

*记录要求：客观、准确、数据详实，能充分支持输血决策的科学性。避免使用“贫血”、“血小板低”等模糊描述，应具体到数值及变化趋势。

1.2血型鉴定与交叉配血

*记录内容：记录患者血型（ABO及RhD）鉴定结果的日期、时间及负责实验室。记录交叉配血试验的结果（相合/不相合）、所用血液制品的种类及数量、配血日期与时间。若存在特殊血型或抗体筛查阳性，需详细记录抗体类型、效价及相应的处理措施和配血策略。

*记录要求：血型及交叉配血结果必须准确无误，与实验室报告单信息一致。

1.3输血知情同意

*记录内容：详细记录向患者或其授权家属（代理人）告知输血的必要性、预期效果、可能存在的风险（包括但不限于输血反应、经血传播疾病等）、替代治疗方案（如存在）以及同种异体输血的不可替代性（如适用）。记录患者或其授权家属（代理人）对输血治疗的理解程度、同意与否的明确表态，并注明签署输血同意书的日期、时间及签署人姓名。对于无自主意识且无法联系到家属的急诊抢救患者，需记录启动紧急输血程序的理由、报告上级医师及相关部门的情况，并在事后按规定补办知情同意手续。

*记录要求：体现知情同意过程的完整性与严肃性，确保患方的知情权与选择权得到尊重。

1.4输血前核对与准备

*记录内容：记录执行输血前核对制度的情况，包括对患者信息、血型、血液制品信息（种类、血型、编号、剂量、有效期、外观等）的核对。通常由两名医护人员共同核对，记录核对人及核对时间。同时记录输血通路的建立情况（如静脉通路类型、部位）、输血前用药（如抗过敏药物，需注明用药目的、药物名称、剂量、用法、时间）。

*记录要求：严格执行“三查七对”，记录清晰，责任到人。

二、输血过程记录

输血过程是风险防控的关键阶段，实时、动态的记录对于保障患者安全至关重要。

2.1血液制品接收与核对

*记录内容：记录从输血科（血库）接收血液制品的时间，以及接收时对血液制品外观、标签完整性、有效期等的检查情况。再次核对患者信息与血液制品信息的一致性，确认无误后方可开始输血。

*记录要求：双人核对，记录准确，确保血液制品在正确的时间送达正确的患者。

2.2输血启动与速度控制

*记录内容：记录开始输血的具体时间、执行护士姓名。根据患者年龄、病情、血液制品类型及患者耐受情况，记录输血速度（如起始速度、调整后的速度）。特别是对于年老体弱、婴幼儿、心功能不全等特殊患者，其输血速度的控制及依据应详细记录。

*记录要求：时间精确，速度描述清晰（如滴/分钟或毫升/小时）。

2.3输血过程监测与观察

*记录内容：重点记录输血开始后前15分钟内患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及有无不良反应主诉或体征。之后根据患者情况及血液制品类型，定期监测并记录生命体征及病情变化，一般每小时至少一次，特殊情况可酌情增加监测频次。详细记录患者在输血过程中的主诉、有无寒战、发热、皮疹、呼吸困难、恶心呕吐、腰背部疼痛等任何不适症状。

*记录要求：监测及时，记录详实，对任何细微的变化或不适均不应忽视。

2.4不良反应的识别与处理

*记录内容：一旦发生疑似输血不良反应，应立即记录发生时间、症状体征、生命体征变化。立即停止输血（保留静脉通路），报告医师，并遵医嘱采取相应的处理措施（如吸氧、抗过敏药物、升压药、激素等），详细记录所采取的措施、用药情况（药物名称、剂量、途径、时间）及患者的反应。同时，按规定流程向输血科（血库）及相关部门报告，并记录报告时间、对象及初步反馈。保留剩余血液制品、输血器、血袋及患者输血前后的标本，记录其封存和送检情况。

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