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新冠疫苗预防接种授权委托书

一、引言

在当前新冠疫情防控常态化的背景下，疫苗接种是构建群体免疫屏障、保障公众健康的重要举措。然而，部分个体由于年龄、健康状况、行动不便或其他特殊原因，可能无法亲自前往接种点完成新冠疫苗的预防接种相关事宜。为保障其获得及时的疫苗保护，特制定本授权委托书，旨在规范委托行为，明确委托双方的权利与义务，确保疫苗接种工作安全、有序、顺利进行。

二、授权委托书正文

委托人（疫苗接种者）信息：

*姓名：[委托人姓名]

*与受托人关系：[例如：父子/母子/夫妻/同事/其他]

*身份证号码：[委托人身份证号码（请在此处填写或由委托人亲笔填写）]

*联系电话：[委托人常用联系电话（请在此处填写或由委托人亲笔填写）]

受托人信息：

*姓名：[受托人姓名]

*身份证号码：[受托人身份证号码（请在此处填写或由委托人亲笔填写）]

*联系电话：[受托人常用联系电话（请在此处填写或由委托人亲笔填写）]

*工作单位/住址：[受托人工作单位或常住地址]

委托事由：

本人[委托人姓名]，因[请在此处详细、真实填写无法亲自前往接种的原因，例如：身患疾病行动不便、年龄幼小/年迈无自主行为能力、身处异地、工作原因无法抽身等]，无法亲自前往新冠疫苗接种点办理及完成本人的新冠疫苗预防接种相关事宜。为确保本人能够及时、安全地接种新冠疫苗，特委托[受托人姓名]作为我的代理人，代为办理相关手续。

委托事项：

受托人[受托人姓名]在本次新冠疫苗预防接种事宜中，有权代表委托人[委托人姓名]行使以下权利和办理以下事项：

1.代为提交与疫苗接种相关的个人信息及健康状况资料（包括但不限于身份证明、既往病史、过敏史等）；

2.代为签署与新冠疫苗接种相关的各类知情同意书、登记表及其他所需文件；

3.代为陪同（若有需要）委托人前往接种点，并在接种过程中就疫苗接种相关问题与医护人员进行沟通；

4.代为了解疫苗接种的相关注意事项、流程及后续安排；

5.代为领取与疫苗接种相关的凭证、证明文件（如接种凭证等）；

6.如在接种过程中或接种后出现轻微不适或疑问，代为向医护人员咨询并反馈给委托人。

委托期限：

自本委托书签署之日起，至本次新冠疫苗预防接种相关事宜办理完毕之日止。

特别声明：

1.委托人保证向受托人提供的所有信息真实、准确、完整，如有虚假，由此产生的一切责任由委托人自行承担。

2.受托人在上述委托权限范围内所从事的一切行为及所签署的一切文件，委托人均予以承认，并承担相应的法律责任。

3.受托人应本着认真负责的态度，勤勉尽责地完成委托事项，维护委托人的合法权益。

4.本委托书一式[通常为两份或三份，根据实际需要填写]份，委托人、受托人各执一份，接种单位留存一份（若有需要），具有同等法律效力。

委托人（签字/捺印）：

日期：年月日

受托人（签字/捺印）：

日期：年月日

三、填写说明及注意事项

1.信息真实准确：请务必确保本委托书中填写的委托人及受托人信息真实、准确、完整，特别是身份证号码、联系电话等关键信息。

2.委托事由具体：“委托事由”一栏应简明扼要地说明无法亲自接种的具体原因，以便接种单位了解情况。

3.亲笔签名：委托人及受托人需亲笔签名并填写日期，不得代签。如委托人无书写能力，可由其监护人或法定代理人代为签字并注明情况。

4.身份证明：受托人在办理委托事项时，应主动向接种单位出示本委托书原件、委托人及受托人本人有效身份证件原件及复印件（具体要求请提前咨询接种单位）。

5.沟通与反馈：受托人应与委托人保持密切沟通，及时将接种相关信息、注意事项等反馈给委托人。

6.咨询接种单位：在签署本委托书前，建议委托人及受托人提前与目标接种单位联系，了解其对于授权委托接种的具体要求和流程，以确保委托事项顺利办理。不同地区、不同接种单位的具体规定可能存在差异。

7.疫苗选择：如涉及疫苗种类、剂次等选择，受托人应事先与委托人充分沟通，按照委托人意愿及医护人员建议进行选择。

8.责任划分：委托人应对其提供的健康状况等信息的真实性负责，受托人应在授权范围内行事。因委托人提供虚假信息或受托人超越授权范围行事所造成的一切后果，由相关方自行承担。

本委托书旨在为有需要的人士提供便利，确保疫苗接种工作的有序开展。请根据实际情况认真填写并妥善保管。