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病历书写基本规范考试题及答案

姓名：__________考号：__________

一、单选题(共10题)

1.病历书写中，患者的主诉应该包括哪些内容？()

A.症状、体征、病程

B.症状、体征、治疗经过

C.症状、体征、既往史

D.症状、体征、家族史

2.病历书写中，体格检查的顺序应该是？()

A.按照系统顺序进行

B.按照症状出现顺序进行

C.按照体征出现顺序进行

D.按照患者意愿进行

3.病历书写中，关于诊断，以下哪种说法是正确的？()

A.诊断必须明确，但不能包括病因

B.诊断必须明确，包括病因和病理生理机制

C.诊断可以模糊，以便后续治疗调整

D.诊断不必详细，只需概括症状

4.病历书写中，治疗经过应包括哪些内容？()

A.治疗方法、治疗效果、副作用

B.治疗方法、治疗时间、治疗费用

C.治疗方法、治疗过程、治疗结果

D.治疗方法、治疗建议、治疗意见

5.病历书写中，关于医嘱，以下哪种说法是正确的？()

A.医嘱必须由医生亲自书写

B.医嘱可以由护士代写，但需医生签字确认

C.医嘱可以口头传达，但需患者签字确认

D.医嘱可以由患者自行书写，但需医生签字确认

6.病历书写中，患者个人信息应包括哪些内容？()

A.姓名、性别、年龄、职业

B.姓名、性别、年龄、住址

C.姓名、性别、年龄、身份证号

D.姓名、性别、年龄、联系电话

7.病历书写中，病历记录的时间应包括哪些内容？()

A.诊断时间、治疗时间、出院时间

B.症状出现时间、体征出现时间、治疗开始时间

C.病历书写时间、病历修改时间、病历归档时间

D.患者就诊时间、医生接诊时间、护士记录时间

8.病历书写中，关于病程记录，以下哪种说法是正确的？()

A.病程记录可以简要描述病情变化

B.病程记录必须详细记录每天的治疗经过

C.病程记录可以省略症状和体征的描述

D.病程记录可以不记录治疗结果

9.病历书写中，关于签名，以下哪种说法是正确的？()

A.病历记录应由患者本人签名

B.病历记录应由医生签名，护士可以代签

C.病历记录应由护士签名，医生可以代签

D.病历记录可以不签名

10.病历书写中，关于病历归档，以下哪种说法是正确的？()

A.病历归档后，患者可以查阅

B.病历归档后，患者不得查阅，除非有特殊情况

C.病历归档后，患者可以随时查阅

D.病历归档后，患者可以要求查阅，但需支付费用

二、多选题(共5题)

11.病历书写时应遵循哪些原则？()

A.客观性原则

B.及时性原则

C.准确性原则

D.完整性原则

E.匿名性原则

12.病历书写中，患者个人信息应包含哪些内容？()

A.姓名

B.性别

C.年龄

D.地址

E.联系方式

13.病历书写中，体格检查应包括哪些内容？()

A.一般情况

B.皮肤、黏膜

C.神经系统

D.呼吸系统

E.心血管系统

14.病历书写中，诊断应包括哪些内容？()

A.确诊性诊断

B.可能性诊断

C.排除性诊断

D.治疗性诊断

E.预后性诊断

15.病历书写中，医嘱应包括哪些内容？()

A.药物治疗

B.非药物治疗

C.诊断性检查

D.治疗性检查

E.生活护理

三、填空题(共5题)

16.病历书写的基本规范要求病历内容应当客观、真实、准确、完整，其中‘准确’是指病历记录中的各项内容应当与实际情况相符，具体到每一项指标、每一项记录都应当[准确无误]。

17.病历书写中，患者的主诉应简明扼要地反映患者就诊时的主要症状、体征及[就诊目的]。

18.病历书写中，体格检查的顺序一般按照[系统顺序]进行，以保证检查的全面性和系统性。

19.病历书写中，诊断应明确，包括[病因诊断]和[病理生理机制诊断]，以便制定合理治疗方案。

20.病历书写中，医嘱应当由[医生]亲自书写或签字确认，以保证医嘱的准确性和有效性。

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的主诉可以不详细描述，只需概括症状即可。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，体格检查的顺序可以根据患者的意愿随意调整。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，诊断结果必须明确，不能有模糊不清的描述。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，患者的个人信息包括身份证号、家庭住址等内容可以不记录。()

A.正确B.错误

25.病历