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医院感染控制管理规范

医院感染（以下简称“院感”）控制是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量及医务人员的职业健康。随着医疗技术的不断进步、新型病原体的出现以及公众对医疗安全要求的日益提高，院感管理规范也在持续更新与完善。本文旨在阐述当前医院感染控制的最新管理理念与核心规范，为医疗机构提升院感防控水平提供专业参考。

一、强化组织领导与责任体系：院感防控的顶层设计

院感控制绝非单一部门的职责，而是一项需要全院参与、多学科协作的系统工程。最新规范强调，医院必须建立健全院感管理委员会，由院长直接领导，分管副院长具体负责，成员涵盖医疗、护理、检验、药学、后勤、设备等关键部门负责人及相关临床科室主任。

*明确主体责任：医院法定代表人是院感防控的第一责任人，各科室主任是本科室院感防控的直接责任人。需将院感防控工作纳入医院整体发展规划和年度目标考核，确保资源投入。

*健全管理机构：设立独立的院感管理部门，配备足够数量且具备资质的专职人员。院感专职人员应具备扎实的专业知识和较强的组织协调能力，能有效履行监测、指导、培训、监督和评价职责。

*细化岗位职责：将院感防控要求融入所有医务人员的岗位职责说明书，明确各级各类人员在院感防控中的具体任务和行为规范，实现“人人有责，责有人负”。

二、风险评估与监测预警：实现精准防控

院感防控的核心在于预防，而精准预防的前提是科学的风险评估与有效的监测预警。

*常态化风险评估：医疗机构应定期对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心等）、重点环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）和重点人群（如免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等）进行院感风险评估，识别潜在风险点，制定针对性防控措施。

*完善监测体系：建立健全多维度的院感监测网络，包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）、暴发监测等。积极应用信息化手段，实现监测数据的实时采集、分析与反馈，提高监测的敏感性和时效性。

*强化数据分析与利用：对监测数据进行定期分析，形成趋势报告，及时发现异常情况。监测结果应作为改进工作、评估措施效果、调整防控策略的重要依据，并与科室和个人绩效考核挂钩。

三、核心防控措施的优化与落实：从源头阻断传播链

（一）手卫生：预防院感的“第一道防线”

手卫生是最简单、最有效、最经济的防控措施，必须常抓不懈。最新规范进一步强调手卫生的“五个时刻”，并推广使用含醇手消毒剂作为手卫生的首选方式（在手部无明显污染物时）。同时，应确保手卫生设施便捷可得，加强手卫生依从性的监测与反馈，持续提升医务人员手卫生执行率。

（二）标准预防与额外预防：构建全面防护屏障

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括正确使用个人防护用品（口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）、呼吸卫生与咳嗽礼仪、安全注射、医疗废物分类处理等。在标准预防的基础上，根据患者疾病的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的额外预防措施，做到精准防护。

（三）清洁消毒与灭菌质量控制：保障诊疗安全

严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程，确保达到规定要求。加强对消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器）的日常维护与定期监测，确保其性能合格。对环境表面的清洁与消毒，应根据风险等级采取差异化的清洁消毒策略，关注高频接触表面的清洁消毒质量。

（四）医疗废物管理：规范处置，防范风险

严格按照国家相关规定对医疗废物进行分类、收集、包装、标识、转运和暂存，确保全过程安全可控，防止流失、泄漏和非法处置，避免对环境和人员造成危害。

（五）抗菌药物合理使用：遏制耐药菌传播

加强抗菌药物临床应用管理，严格落实抗菌药物分级管理制度，推广抗菌药物临床应用指导原则。开展抗菌药物临床应用监测与评估，提高微生物送检率，根据药敏结果合理选用抗菌药物，减少耐药菌的产生与传播。

（六）重点部门与重点环节管理：聚焦高风险领域

针对手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科等重点部门，以及手术、插管、注射、穿刺等重点操作环节，制定并落实更为严格的专项防控措施，加强过程管理和质量控制。

（七）建筑布局与流程优化：体现感染控制理念

新建、改建、扩建医疗用房时，应充分考虑院感防控要求，优化功能分区和人流、物流通道，避免交叉感染风险。重点部门的建筑布局应符合相关规范标准。

（八）职业暴露的预防与处置：关爱医务人员健康

建立健全医务人员职业暴露的预防、报告、评估、处置和随访制度。为医务人员提供合格的个人防护用品，加强职业安全培训，提高自我防护意识和能力。发生职业暴露后，应立即启动应急处置流程。

四、人员培训与能力建设：提升全员防控素养

院感防控人